最近在查房时，我遇到一位差点错过自己心脏病发作的患者。她在最终前来就医前，胸痛已经持续了数小时。临床医生都知道这几小时的代价。当问及为何要等待时，她的回答让我心沉了下去。她拥有高免赔额健康计划——即HDHP——这意味着在保险公司支付一分钱之前，她将欠下数千美元。
"这就像我根本没有保险，"她躺在病床上告诉我，并询问财务援助部门的人何时能与她交谈。
我的这位患者并非特例。如果当前政府对医疗可负担性的做法在全国推广，我担心她可能会成为常态。
国会已经允许《平价医疗法案》的补贴到期，并退出了有意义的医疗立法，导致今年年初以来超过100万美国人失去保险覆盖。随着补贴枯竭，预计另有400万至500万美国人将因价格过高而失去保险。随着医疗补助削减生效，这一数字将进一步攀升。面对解决可负担性问题的压力，政府转向了一个旧的应急杠杆：灾难性健康计划，这是一种高免赔额健康计划，最初仅作为30岁以下健康成年人的最后选择。这是一个错误。
灾难性计划并非总是错误的选择。对于20多岁的健康成年人——那些很少看医生、主要需要应对最坏情况保障的人——这种权衡曾经是有意义的。但现在政府提议将其提供给所有年龄段的美国人——而这些计划从未为40、50和60多岁管理慢性病的人设计过。
关于高免赔额健康计划的证据很明确。参保者更少寻求预防性护理，更不可能适当管理慢性疾病，并且更可能延迟或完全放弃治疗——即使这些护理在技术上是免费的。根据《平价医疗法案》，预防性服务必须在不需共付的情况下提供。然而，高免赔额健康计划的参保者使用这些服务的频率始终较低。
对许多人来说，这不是无知；而是理性的选择。虽然筛查测试是免费的，但后续实验室检查、专科医生就诊和诊断测试可能会产生费用。当您必须在保险开始支付前花费数千美元时，无知反而是福气。
慢性病患者的后果最为严重。三分之一患有糖尿病或心力衰竭等疾病的人报告称，由于费用原因跳过剂量或不配处方药。雇主推动转为高免赔额健康计划与可预防住院率上升有关——当可管理的疾病得不到管理时发生的昂贵危机。没有预防性护理，我们的医疗系统最终会为更差的结果支付更多费用。
即使人们确实需要医疗护理，如我的患者，许多人也选择待在家里。高免赔额健康计划参保者因费用而延迟或放弃治疗的可能性几乎是其他人的两倍。对于患有慢性病的低收入成年人，高免赔额计划导致医疗债务，这仍然是美国个人破产的主要原因之一。
扩大高免赔额健康计划和灾难性计划的支持者认为，当人们自付更多费用时，他们会成为更聪明的医疗消费者，会寻找更好的价格，从而降低整个系统的成本。这是一个不错的理论，但证据不支持它。
当雇主将员工转为高免赔额健康计划时，总体支出确实会下降——大约10-20%。但这种减少几乎完全来自于人们使用更少的医疗服务，而不是人们更明智地"购物"。研究发现，即使在员工转为这些计划两年后，也没有证据表明存在有意义的价格"购物"。
花得少并不等于明智地花钱。与购买汽车或冰箱不同，大多数患者在需要时缺乏信息和能力来"购买"医疗服务。
扩大高免赔额健康计划只是一种将政策失败包装成市场解决方案的方式。这些计划是"缩水式通胀"的又一例证：美国人正在为健康保险付费，但获得的服务却更少。雇主和保险公司正在转移财务风险，员工正在承担它，而健康保险知识有限的患者在签约时相信自己拥有真正的保障——却在最糟糕的时刻发现，他们实际上并没有。
如果我们认真对待可负担性问题，我们需要看看钱实际上花在哪里。医院护理占美国医疗支出的近三分之一。然而，医院凭借其强大的游说能力和在地方经济中的核心作用，基本上未受影响。政客们发现针对药品和保险公司更容易，那里的政治更简单。结果是扩大灾难性计划的"政策戏剧"，而不是解决医疗成本而不仅仅是支付者的结构性解决方案，如全球医院预算和根本性的支付改革。
随着竞选季节加速和解决可负担性问题的压力加大，高免赔额健康计划和灾难性计划将被作为解决方案提出。不要相信它。扩大灾难性计划的获取并不能解决可负担性危机——它只是重塑了危机，将财务风险推给最无力承担的患者。
在最近的电视剧《Beef》中，一个角色面临5000美元的急诊护理免赔额，并问道："那健康保险是什么？"这个问题与我的患者从病床上问的问题惊人地相似。如果我们允许灾难性计划成为结构性问题的解决方案，数百万美国人也将提出这个问题。我们值得更好的待遇。我们应该向我们选出的、负责解决这些问题的人提出要求。
马克·亨利·埃斯特里普莱特是耶鲁医学院的国家临床学者。
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