两种心房颤动驱动因子定位系统在持续性心房颤动附加消融中的对比研究：CONTROL-AF试验
摘要
研究亮点
- 通过ExTRa Mapping™和CARTOFINDER™评估的心房颤动驱动因子具有各自独特的特征
- 在持续性心房颤动患者中，与CARTOFINDER™引导的焦点性激活消融相比，ExTRa Mapping™引导的基质均质化可能减少术后心房心动过速复发
- 使用ExTRa Mapping™进行轻度均质化后的炎症反应较低
目的
这项随机研究旨在阐明使用CARTOFINDER™或ExTRa Mapping™系统（这些系统可识别心房颤动(AF)节律期间的焦点性或旋转性激活）进行附加消融策略的疗效。
方法与结果
共有80名接受持续性心房颤动初次导管消融的患者，其在肺静脉隔离后，即使使用CARTOFINDER™或ExTRa Mapping™对双心房进行标测，心房颤动仍然持续存在，这些患者以1:1的比例随机分配至CARTOFINDER™引导的焦点性激活消融组（FINDER组）或ExTRa Mapping™引导的基质均质化组（ExTRa组）。主要结局指标是消融术后90天空白期后的心房心动过速复发。80名患者的双心房共2954个位点由两种标测系统进行评估。CARTOFINDER™在51.5%的位点识别出焦点性激活，而ExTRa Mapping™基于高非被动激活比(%NP)在33.1%的位点识别出旋转性激活。FINDER组的心房心动过速复发1年无事件生存率在数值上低于ExTRa组（65.0%对80.0%，Log-rank P = 0.14）。通过多变量分析，左心房容积≥150 ml（HR 3.27，95%CI 1.26–9.13，P = 0.02）和心房颤动节律期间的低电压（<0.25 mV）（HR 3.68，95%CI 1.12–13.3，P = 0.03），以及相对于ExTRa Mapping™引导的均质化，CARTOFINDER™引导的焦点性激活消融（HR 2.84，95%CI 1.06–7.07，P = 0.03）被确定为术后心房心动过速复发的独立危险因素。
结论
尽管持续性心房颤动患者中心房心动过速复发的差异未达到统计学显著性，但与PVI联合的CARTOFINDER™引导的焦点性激活消融可能不如ExTRa Mapping™引导的基质均质化有效。
引言
尽管肺静脉隔离(PVI)是心房颤动(AF)的一种成熟消融策略，但在持续性心房颤动中，PVI之外的附加治疗效果仍有争议。在"心房颤动减少的基质触发消融试验II期"(STAR-AF II)试验中，针对连续碎裂心房电图(CFAE)电位或左心房(LA)线性消融的附加消融与单独PVI相比，并未显示出降低复发率的益处。然而，在临床实践中，有些病例仅靠PVI无法维持窦性心律，最近出现了各种系统来识别有助于维持心房颤动的心房颤动驱动因子，并作为附加消融策略的目标。
例如，CARTOFINDER™（美国加利福尼亚州钻石吧市Biosense Webster公司）可以通过识别30秒记录中的重复单极激活模式来标测波前传播，包括具有离心扩散的焦点性激活和跨导线的旋转性激活。[1]、[2]、[3] 此前，我们评估了CARTOFINDER™识别的焦点性和旋转性激活的可靠性，并报告了焦点性激活的高识别率，但在连续记录中具有中等可重复性。[4]、[5] 然而，旋转性激活的识别率较低，且由于标测导管的形状，检测率随位置变化很大。因此，CARTOFINDER™被认为是一种专门设计用于识别焦点性激活的算法。最近的一项随机临床试验，即MAP-AF试验，评估了在PVI基础上使用CARTOFINDER™识别的焦点性激活位点进行附加消融的效果，并证明附加的焦点性激活消融并未改善房颤或心房心动过速(AT)的无复发生存率。[6] 然而，最近在新型OctaRay导管中改进的CARTOFINDER™并未包含在此试验中。
关于专门用于识别旋转激活的标测系统，一种新型实时相位标测系统ExTRa Mapping™（由日本东京日本光电工业株式会社开发）现已可用。ExTRa Mapping™使用人工智能算法来可视化心房内信号，总共采用41个心电图（20个单极、12个生理双极和9个虚拟双极心电图）。[7]、[8]、[9] 与以往方法不同，ExTRa Mapping™提供高分辨率旋转激活评估（相位图），避免了由于不正确的空间插值导致的伪旋转激活。此外，生成的高密度电影显示非被动激活比(%NP)，表示在记录时间内涉及旋转激活的蜿蜒心房颤动转子和多波小波的综合测量。此外，在"The Randomized control Trial of catheter Ablation Targeting substrate detected by ExTRa Mapping™"（ROTATE）试验中，我们最近报道，在持续性心房颤动患者中，与单独PVI相比，PVI基础上针对ExTRa Mapping™识别的旋转激活位点进行附加轻度基质均质化，减少了术后心动过速复发。[10]
焦点性激活和旋转性激活都是在心房颤动驱动因子标测中经常识别的激活模式。然而，很少有研究能够报告针对这些激活模式进行PVI之外的附加消融的有效性。[6]、[11]、[12]、[13] 本研究旨在直接比较在相同病例中，专门用于识别焦点性激活的CARTOFINDER™和专门用于识别旋转性激活的ExTRa Mapping™所识别的心房颤动驱动因子的特征，以及比较针对这些心房颤动驱动因子进行PVI后附加消融的不同消融策略的治疗结果。
研究设计和方案
"比较新策略靶向持久性心房颤动致心律失常基质"(CONTROL-AF)试验是一项由医生发起、非公司赞助的单中心前瞻性随机对照试验，针对接受初次导管消融的持续性心房颤动患者。患者以1:1的比例随机分配至PVI加CARTOFINDER™引导的靶向焦点性激活位点消融组（FINDER组）或ExTRa Mapping™引导的靶向旋转性激活的基质均质化组（ExTRa组）。
研究患者
在93名持续性心房颤动患者中，13名（14.0%）因在PVI期间心房颤动自发终止而被排除在当前研究之外（图1）。研究人群的特点是老年患者（≥70岁）发生率高、心脏功能保存良好，以及左心房容积大（中位数140毫升）（表1）。长期（≥1年）心房颤动的发生率为28.8%。FINDER组和ExTRa组之间的基线特征具有可比性。
AF节律期间的中位低电压区域（<0.25 mV）
讨论
据我们所知，当前的随机试验是首个评估和比较针对持续性心房颤动，PVI之外由心房颤动标测系统（CARTOFINDER™和ExTRa Mapping™）引导的附加消融的疗效和安全性的试验。主要发现如下：1) CARTOFINDER™主要识别焦点性激活而非旋转性激活，特别是使用PentaRay导管识别的旋转性激活与ExTRa Mapping™的高%NP位点不匹配；2) FINDER
结论
尽管持续性心房颤动患者中心房心动过速复发的差异未达到统计学显著性，但与PVI联合的CARTOFINDER™引导的焦点性激活消融在数值上不如ExTRa Mapping™引导的基质均质化有效。需要更大规模的研究来证明使用ExTRa Mapping™的这种附加消融策略的疗效。
作者贡献声明
川路哲马（Tetsuma Kawaji）：撰写-初稿、方法论、调查、数据管理。相泽孝典（Takanori Aizawa）：数据管理。静田智（Satoshi Shizuta）：监督。西脇修史（Shushi Nishiwaki）：数据管理。山野咲（Saki Yamano）：方法论。中美咲（Misaki Naka）：方法论。鲍炳元（Bingyuan Bao）：数据管理。细条骏（Shun Hojo）：数据管理。松田慎太郎（Shintaro Matsuda）：数据管理。加藤正（Masashi Kato）：监督。横松贵史（Takafumi Yokomatsu）：监督。三木真司（Shinji Miki）：监督。
伦理批准
当前研究方案已获得京都大学医院和我们机构的机构审查委员会批准。
利益冲突声明
川路哲马（Tetsuma Kawaji）从美敦力日本公司（Medtronic Japan）和日本LIFELINE公司获得了演讲酬金。
致谢
我们感谢三菱京都医院和京都大学医院所有成员对本研究的贡献。
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