真菌性肺炎Fungal pneumonia

关键词

真菌性肺炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：
   • 组织病理学证据：肺组织活检标本中观察到真菌菌丝或孢子，并伴有组织炎症反应（如肉芽肿形成、坏死）。
   • 无菌部位培养阳性：血液、胸腔积液或支气管肺泡灌洗液（BALF）中分离出致病性真菌（如曲霉、隐球菌、肺孢子菌等）。

2. 必须条件：

   • 宿主危险因素：存在以下至少一项：
     • 中性粒细胞减少（<500/μL持续>10天）
     • 长期糖皮质激素治疗（泼尼松≥20mg/d持续>3周）
     • 实体器官/造血干细胞移植后免疫抑制状态
     • HIV感染且CD4+T细胞<200/μL
   • 影像学特征：CT显示以下至少一项：
     • 侵袭性肺曲霉病：结节伴晕轮征、空洞或空气新月征
     • 肺孢子菌肺炎：双肺磨玻璃影（尤其肺门周围分布）
     • 隐球菌肺炎：单发或多发结节伴/不伴空洞

3. 支持条件：

   • 血清学检测：
     • 血清(1,3)-β-D-葡聚糖（G试验）>80 pg/mL（泛真菌标志）
     • 半乳甘露聚糖（GM试验）>0.5 ODI（曲霉特异性）
     • 隐球菌荚膜多糖抗原阳性（滴度≥1:32）
   • 分子生物学检测：BALF或血浆中真菌DNA PCR阳性（如曲霉28S rRNA基因）
   • 临床评分系统：
     • EORTC/MSG标准符合"确诊"或"临床诊断"级别

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌───────────────┐
   │ 真菌性肺炎评估 │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────────┐
   │ 一级检查：基础筛查 │
   │ • 胸部CT平扫 │
   │ • 血清G试验/GM试验 │
   │ • 痰/血培养 │
   └─────────────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────────┐
   │ 二级检查：病原定向检测 │
   │ • 支气管肺泡灌洗（BAL） │
   │ ├→ BALF GM试验 │
   │ ├→ 六胺银染色（肺孢子菌）│
   │ └→ 真菌培养 │
   │ • 隐球菌抗原检测（血清/BALF）│
   └─────────────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────────┐
   │ 三级检查：创伤性检查 │
   │ • CT引导下肺穿刺活检 │
   │ • 视频辅助胸腔镜手术（VATS）│
   └─────────────────────┘

2. 判断逻辑：

   • 影像学检查：
     • 晕轮征（早期曲霉病）：需在起病5-10天内完成CT检查，敏感性达70%。
     • 空气新月征（空洞期曲霉病）：出现于中性粒细胞恢复期，提示预后改善。
     • 磨玻璃影（肺孢子菌肺炎）：需与CMV肺炎鉴别，高分辨率CT可显示铺路石征。
   • BALF检测：
     • GM试验阈值：BALF中ODI≥1.0（敏感性82%，特异性97%）。
     • 肺孢子菌六胺银染色：需至少采集200mL灌洗液，敏感性>95%。
   • 血清学检测：
     • G试验假阳性：见于输注白蛋白/球蛋白、血液透析患者。
     • GM试验假阳性：某些抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）可能导致交叉反应。

三、实验室参考值

1. 病原学检测：

   • BALF真菌培养：
     • 曲霉：≥1个菌落形成单位（CFU）即有诊断意义
     • 念珠菌：需结合临床（可能为定植）
   • 隐球菌抗原：
     • 血清滴度≥1:32提示活动性感染
     • 脑脊液阳性需排除播散性感染

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：

     • 50 mg/L提示细菌合并感染（特异性82%）

   • 降钙素原（PCT）：
     • <0.5 ng/mL支持单纯真菌感染（曲霉病中90%病例PCT正常）

3. 免疫学指标：

   • CD4+T细胞计数：
     • <200/μL时肺孢子菌肺炎风险增加20倍
   • 甘露糖结合凝集素（MBL）：
     • <500 ng/mL者侵袭性曲霉病风险升高3倍

四、诊断要点总结

1. 确诊核心：组织病理学证据或无菌部位培养阳性，结合宿主危险因素。
2. 分层诊断：
   • 拟诊：宿主因素+典型影像+1项血清学阳性
   • 临床诊断：宿主因素+典型影像+微生物学证据（非无菌标本）
   • 确诊：组织病理学/无菌标本培养阳性
3. 动态监测：治疗中每2周复查CT和GM试验，GM值下降>50%提示治疗有效。

参考文献：

• 《IDSA曲霉病诊疗指南》（2016修订版）
• 《ERS/ESCMID肺真菌病管理指南》（2021）
• 《Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases》（第9版）