未特指的继发性闭角型青光眼Unspecified Secondary angle closure glaucoma

关键词

未特指的继发性闭角型青光眼的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 房角结构异常证据：
     • 超声生物显微镜（UBM）或前房角镜检查证实房角粘连性关闭（周边虹膜前粘连 ≥ 180°）。
     • 排除原发性闭角型青光眼及已知明确病因的继发性闭角型青光眼（如新生血管性、炎症性等）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 眼压持续升高：眼压 ≥ 30 mmHg（急性期常 > 40 mmHg）。
   • 视神经损伤证据：
     • OCT显示视神经纤维层（RNFL）变薄（尤其上方/下方象限厚度 < 70 μm）。
     • 视盘杯盘比（C/D） ≥ 0.7 或进行性扩大。
   • 继发性病因关联：存在明确诱因（如晶状体膨胀、虹膜睫状体炎、眼外伤史等）。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 典型症状组合：突发眼痛（70%-90%） + 视力下降（70%-90%） + 虹视（50%-70%）。
   • 体征三联征：
     • 结膜充血（80%-90%）。
     • 角膜水肿（80%-90%）。
     • 瞳孔中度散大固定（直径 4-5 mm，光反射消失）。
   • 房水动力学异常：UBM显示虹膜根部膨隆或房角狭窄（Shaffer分级 ≤ 1级）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

一级检查（基础评估）
├── 眼压测量（Goldmann压平眼压计）
├── 裂隙灯检查（角膜/前房深度）
└── 直接检眼镜（视盘评估）
二级检查（房角结构）
├── 前房角镜检查（动态/静态）
└── 超声生物显微镜（UBM）
三级检查（神经损伤评估）
├── 光学相干断层扫描（OCT）
├── 视野检查（Humphrey 24-2）
└── 眼底照相
四级检查（病因溯源）
├── 炎症标志物（血沉/CRP）
└── 晶状体评估（A超/生物测量）

2. 判断逻辑：
   • UBM：
     • 异常：虹膜根部膨隆 + 房角闭合 → 支持机械性房角阻塞。
     • 正常：房角开放 → 需排查假性剥脱或色素播散综合征。
   • 前房角镜：
     • 发现周边虹膜前粘连（PAS） → 确诊房角关闭核心依据。
   • OCT：
     • RNFL变薄以上方/下方象限为主 → 符合青光眼性视神经病变模式。
   • 视野检查：
     • 鼻侧阶梯/弓形暗点 → 提示进展期视功能损伤。

三、实验室检查的异常意义

1. 眼压测量：

   • >21 mmHg：提示高眼压症，需结合房角评估。
   • >40 mmHg：急性眼压危象，需紧急降眼压治疗。

2. 炎症标志物：

   • 血沉（ESR）>20 mm/h或CRP >10 mg/L：提示活动性炎症（如葡萄膜炎继发）。

3. UBM参数：

   • 前房深度（ACD）<2.5 mm：房角关闭高风险（正常>3.0 mm）。
   • 房角开放距离（AOD500）<0.2 mm：房角功能性关闭（正常>0.5 mm）。

4. OCT视神经分析：

   • 平均RNFL厚度 <80 μm：青光眼性损伤阈值（参考正常值90-120 μm）。
   • 视盘沿面积 <1.0 mm²：视神经结构损伤标志。

5. 视野指数：

   • MD值 <-6 dB：中度视野缺损（正常>-2 dB）。
   • PSD >4 dB：局部视野缺损敏感指标。

四、总结

• 诊断核心：UBM/前房角镜证实的房角关闭 + 眼压升高 + 视神经损伤。
• 关键鉴别：必须排除原发性闭角型青光眼及特指型继发性病因（如新生血管性）。
• 治疗导向：病因治疗（如抗炎、晶状体摘除）联合降眼压药物/手术。

参考文献：

1. American Academy of Ophthalmology (AAO). Primary Angle Closure Preferred Practice Pattern. 2020.
2. Weinreb RN, et al. World Glaucoma Association Consensus on Angle Closure Glaucoma. Br J Ophthalmol. 2014;98(Suppl 2).
3. 赵堪兴, 杨培增. 眼科学（第9版）. 人民卫生出版社.
4. Foster PJ, et al. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol. 2002;86(2):238-242.