药物性或中毒性肝病伴急性肝坏死或急性肝炎Drug-induced or toxic liver disease with acute hepatic necrosis or acute hepatitis

关键词

药物性或中毒性肝病伴急性肝坏死或急性肝炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 明确的药物或毒物暴露史：有明确的用药史或接触化学毒物、生物毒素的历史。
   • 肝脏损伤的临床表现：出现典型的急性肝炎或肝坏死的症状和体征，如黄疸、乏力、恶心呕吐等。
   • 排除其他原因引起的肝损伤：通过详细的病史询问、体检和辅助检查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等其他常见原因。

2. 支持条件（辅助证据）：

   • 生化指标异常：
     • 血清转氨酶（ALT、AST）显著升高，通常超过正常上限数倍。
     • 总胆红素和直接胆红素水平升高。
     • 凝血酶原时间（PT）延长。
     • 低蛋白血症。
   • 影像学检查：
     • 超声检查显示肝脏回声增强，结构紊乱，可能伴有腹水。
     • CT/MRI显示肝脏密度或信号强度不均匀，可见局灶性坏死区或炎症渗出。
   • 病理学检查：
     • 肝组织活检显示局灶性、带状或桥状坏死，伴有小叶和门静脉炎症。
   • 血液学检查：
     • 嗜酸性粒细胞增多（5%-10%）。
     • 淋巴细胞增多（10%-20%）。
   • 特异性抗体检测：
     • 抗药物抗体阳性（适用于某些药物超敏反应病例）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有条件，并结合至少两项“支持条件”中的辅助证据，即可确诊。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：显示肝脏回声增强，结构紊乱，可能伴有腹水。有助于评估肝脏的大小、形态和质地，以及是否存在腹水。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：显示肝脏密度或信号强度不均匀，可见局灶性坏死区或炎症渗出。有助于更详细地评估肝脏病变的范围和程度。

2. 血液学检查：

   • 全血细胞计数：
     • 异常意义：嗜酸性粒细胞增多（5%-10%），淋巴细胞增多（10%-20%）。提示可能存在药物超敏反应。
   • 凝血功能检查：
     • 异常意义：凝血酶原时间（PT）显著延长，提示凝血功能受损。

3. 肝功能检查：

   • 血清转氨酶（ALT、AST）：
     • 异常意义：显著升高，通常超过正常上限数倍，提示肝细胞损伤。
   • 胆红素：
     • 异常意义：总胆红素和直接胆红素水平升高，提示胆汁淤积或肝细胞功能受损。
   • 白蛋白：
     • 异常意义：血清白蛋白水平降低，提示肝脏合成能力下降。
   • 凝血酶原时间（PT）：
     • 异常意义：显著延长，提示凝血因子合成减少。

4. 特异性抗体检测：

   • 抗药物抗体：
     • 异常意义：阳性结果提示存在药物超敏反应，有助于诊断药物引起的免疫介导性肝损伤。

5. 病理学检查：

   • 肝组织活检：
     • 异常意义：显示局灶性、带状或桥状坏死，伴有小叶和门静脉炎症。有助于确诊并了解病变的具体情况。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清转氨酶（ALT、AST）：

   • 显著升高：ALT和AST水平显著升高，通常超过正常上限数倍，是肝细胞损伤的直接标志。

2. 胆红素：

   • 总胆红素和直接胆红素水平升高：提示胆汁淤积或肝细胞功能受损。胆红素每天上升速度可达17.1 μmol/L。

3. 凝血酶原时间（PT）：

   • 显著延长：凝血酶原时间显著延长，提示凝血因子合成减少，是肝功能严重受损的重要指标。

4. 白蛋白：

   • 血清白蛋白水平降低：提示肝脏合成能力下降，是慢性肝损伤的标志之一。

5. 嗜酸性粒细胞：

   • 比例增高：血液中嗜酸性粒细胞比例增高（5%-10%），提示可能存在药物超敏反应。

6. 淋巴细胞：

   • 比例增高：部分患者可能出现淋巴细胞比例增高（10%-20%），提示免疫系统激活。

7. 抗药物抗体：

   • 阳性：抗药物抗体阳性，提示存在药物超敏反应，有助于诊断药物引起的免疫介导性肝损伤。

8. 超声检查：

   • 肝脏回声增强，结构紊乱：提示肝脏损伤，可能伴有腹水。

9. CT/MRI：

   • 肝脏密度或信号强度不均匀：提示肝脏损伤，可见局灶性坏死区或炎症渗出。

10. 肝组织活检：

    • 局灶性、带状或桥状坏死：提示急性肝坏死或急性肝炎，伴有小叶和门静脉炎症。

四、总结

• 确诊核心依赖于明确的药物或毒物暴露史、典型的临床表现和生化指标异常，结合影像学和病理学检查结果。
• 辅助检查以影像学（如超声、CT/MRI）、血液学检查（如全血细胞计数、凝血功能检查）和肝功能检查为主，有助于全面评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血清转氨酶、胆红素、凝血酶原时间和白蛋白等关键指标，以及特异性抗体检测和病理学检查结果。

权威依据：《药物性肝病》、《中毒性肝炎》、《药物诱发的多种肝脏病理损伤及其临床表现》。