胃癌术后要不要化疗，不是靠一两个指标就能定的。医生得综合看三个关键：肿瘤分期（癌症发展到哪一步）、病理类型（肿瘤“性格”凶不凶）、手术质量（切得干不干净）。下面从科学证据的角度，给大家讲清楚怎么判断。
一、肿瘤分期：像给癌症“算时间”，早中晚风险大不同
医生常用TNM分期系统判断肿瘤扩散程度——Ⅱ期以上的患者，身体里可能已经有看不见的“微转移灶”了。比如Ⅱ期患者术后复发风险有40%-60%，Ⅲ期更高达70%-80%。2022年《新英格兰医学杂志》的研究就发现，规范化疗能让Ⅲ期患者的五年生存率提高18%-25%。哪怕肿瘤标志物正常，也得用化疗把这些“隐形敌人”清掉。
二、病理类型：看肿瘤“性格”，越凶的越要积极治
病理报告里的“低分化腺癌”“印戒细胞癌”，属于恶性程度很高的“凶”肿瘤。日本国立癌症研究中心的数据显示，印戒细胞癌术后两年复发率高达62%，比普通腺癌的38%高很多。这类肿瘤生长快、爱转移、对治疗更“耐药”，所以得更积极地干预。
三、手术质量：看“切得干不干净”，残留病灶要清掉
手术切下来的边缘有没有癌细胞（叫“切缘状态”），是判断手术做得好不好的关键。2023年《外科学年鉴》的研究证实：如果显微镜下还有残留（叫R1切除），化疗能让复发风险降低47%。要是有淋巴结转移或者切缘阳性，化疗能有效清除残留癌细胞，让预后更好。
四、化疗决策的“黄金原则”：早中晚分期定方向
医生通常按TNM分期给方案：
- 早期（Ⅰa期）：肿瘤只在胃黏膜层，术后复发率不到5%，大部分不用化疗；
- 中期（Ⅱ-Ⅲ期）：肿瘤侵犯到肌肉层或者有淋巴结转移，得做标准辅助化疗；
- 晚期（Ⅳ期）：已经转移到远处器官（比如肝、肺），主要靠全身治疗（化疗+靶向/免疫）。
现在还有分子标志物检测能更精准：比如HER2阳性的患者可以加靶向治疗，PD-L1高表达的可能用免疫治疗——这些进展让治疗更贴合个人情况。
五、患者要主动做的3件事：搞清楚关键信息，参与决策
- 病理报告盯3点：一定要确认pTNM分期（肿瘤具体阶段）、肿瘤分化程度（恶性程度）、切缘有没有残留；
- 问医生3个问题：我这个分期的规范方案是什么？有没有替代方案，利弊分别是什么？有没有适合我的临床试验？
- 权衡3个生活质量问题：治疗的好处能不能抵消副作用？经济上能不能承担？自己身体能不能受得了？
总之，胃癌术后化疗的决策，得在医生的专业判断和患者的需求之间找平衡。建议大家主动要病理报告的关键信息，找多学科医生（外科、肿瘤科、病理科一起）商量，制定最适合自己的方案。
