“广东省1型糖尿病转化医学研究”糖尿病教育需求调查问卷

　　中心名称：____________________

　　患者姓名： 性别______ 年龄______

　　家长姓名（如果患者年龄＜15 岁，家长填写本问卷时需填写）：

　　联系电话（可填写一个及以上）：

　　患者所在单位或学校名称：

　　亲爱的1 型糖尿病病友您好！

　　为了帮助您更好地了解1型糖尿病，抵御疾病，健康生活，广东省科技厅、广东省糖尿病防治研究中心、中山大学糖尿病研究所共同组织的“1 型糖尿病转化医学研究”项目，将在全省16 个中心同时开展针对1 型糖尿病病友和家属的教育活动。为了有针对性地帮您确定教育计划，我们首先需要了解您对1 型糖尿病的认知和行为，为此，我们设计了这份问卷，请您认真填写，我们将根据您提供的信息帮您确定是接受全部内容的教育，还是某些专题的教育。我们将为您的个人信息保密，您所提供的信息也只应用于本次调查，感谢您的参与！

　　注：15 岁以下患者由家长代表患者完成。

　　【请您在所选择的选项对应序号上画勾】

　　主体问卷I：胰岛素注射

　　Q1. 可以一直在同一个部位注射胰岛素吗？

　　① 可以

　　② 不可以

　　Q2. 注射针头可以重复使用吗？

　　① 可以

　　② 不可以

　　Q3. 拔除针头后，是否需要按摩注射部位？

　　① 需要

　　② 不需要

　　Q4. 注射时哪种捏皮方法正确？

　　①

　　②

　　Q5. 胰岛素开封使用后应该怎样贮存？

　　① 室温保存

　　② 冷冻保存

　　Q6. 预混胰岛素如如何摇匀？

　　① 轻柔转动至均匀白色乳液状态

　　② 用力晃动至均匀白色乳液状态

　　Q7. 胰岛素应被注射到什么部位？

　　① 皮下脂肪层

　　② 肌肉层

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　　主体问卷II：血糖监测

　　Q8. 您认为自己空腹状态下的血糖应该控制到多少？

　　① 6.0-12.0 mmol/L

　　② 4.0-10.0 mmol/L

　　③ 4.0-7.0 mmol/L

　　④ 6.1-7.0 mmol/L

　　⑤ 4.4-6.1 mmol/L

　　Q9. 您认为自己非空腹状态下的血糖应该控制到多少？

　　① 不检测

　　② 5.0-10.0 mmol/L

　　③ 8.0-10.0 mmol/L

　　④ 4.4-8.0 mmol/L

　　Q10. 血糖达标后您每天血糖监测的次数是。

　　① 小于 2 次

　　② 大于 2 次

　　Q11. 测指尖快速血糖时，如果血滴不够大可以挤吗？

　　① 可以

　　② 不可以

　　Q12. 您监测HbA1c 的频率是？

　　① 每 3 个月检查1 次

　　② 每 6 个月检查1 次

　　③ 每年 1 次

　　④ 其他

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　　主体问卷Ⅲ：饮食和营养指导

　　Q13. 判断对错：儿童的饮食营养治疗目标与成人相似，都是达到或维持理想体重。

　　① 正确

　　② 错误

　　Q14. 哪种油更健康？

　　① 植物油

　　② 猪油

　　③ 黄油

　　④ 奶油

　　Q15. 每日胆固醇的摄入量应少于300mg（相当于 个鸡蛋黄里胆固醇的含量）。

　　① 1个

　　② 2个

　　③ 3个

　　Q16. 哪种食物更容易升血糖？

　　① 稀饭

　　② 干饭

　　③ 燕麦馒头

　　Q17. 可以吃蛋糕、冰激凌这样的甜品吗？

　　① 可以，但需少量

　　② 绝对不可以

　　Q18. 哪种水果不宜多吃？

　　① 香蕉

　　② 荔枝

　　③ 西瓜

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　　主体问卷Ⅳ：运动

　　Q19. 判断对错：运动只会降低血糖，不会升高血糖

　　① 正确

　　② 错误

　　Q20. 不适合1 型糖尿病病友的运动是：

　　① 慢跑

　　② 游泳

　　③ 骑自行车

　　④ 深水运动和高空运动

　　Q21. 每天运动持续多长时间合适？

　　① 1-2 小时

　　② 10-60 分钟

　　Q22. 餐后哪个时间段适合运动？

　　① 进餐后 1-3 小时

　　② 进餐后半小时

　　③ 进餐后 5 小时

　　Q23. 您在运动前测血糖和进行热身运动吗？

　　① 进行

　　② 不进行

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　　主体问卷Ⅴ：常见急症处理

　　Q24. 下面哪个不是低血糖的诱因？

　　① 活动量过大

　　② 正餐的时间延迟，没有吃正餐或零食

　　③ 进食过多

　　④ 胰岛素的用量过大

　　Q25. 判断对错：血糖低于3.9mmol/L 但没有低血糖的症状，就不需要治疗。

　　① 正确

　　② 错误

　　Q26. 遇到昏迷的1 型糖尿病病友，你会采取什么行动？

　　① 给他/她的口中放入食物

　　② 让他们侧卧

　　③ 拔打急救电话 120

　　Q27. 血糖超过13.3mmol/L 时，您查酮体吗？

　　① 每隔 4-6 小时查一次

　　② 不查

　　Q28. 在有感染或胃肠道疾病呕吐、腹泻的情况下，您会考虑调整胰岛素的剂量吗？

　　① 会的

　　② 不会，继续原来方案

　　Q29. 您如何调整胰岛素的剂量？

　　① 自行调整

　　② 医生调整

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　　主体问卷Ⅵ：预防慢性并发症

　　Q30. 判断对错：控制好血糖水平可减少慢性并发症发生风险。

　　① 正确

　　② 错误

　　Q31. 青春期后，如果病程超过5 年，筛查神经病变的频率应该是。

　　① 每半年 1 次

　　② 每年 1 次

　　③ 每 2 年1 次

　　Q32. 病程＞5 年的1 型糖尿病病友，从12 岁起筛查糖尿病肾病的频率应该是。

　　① 每半年 1 次

　　② 每年 1 次

　　③ 每 2 年1 次

　　Q33. 病程＜10 年且血糖控制良好，筛查糖尿病视网膜病变的频率应该是 。

　　① 每半年 1 次

　　② 每年 1 次

　　③ 每 2 年1 次

　　Q34. 下面哪个预防糖尿病肾病的措施是错误的？

　　① 控制血糖

　　② 高蛋白饮食

　　③ 控制高血压和血脂紊乱

　　您对 1 型糖尿病教育有什么意见？您希望得到哪方面的帮助？

　　答：____________________________________________________________________________

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　　------------------访问结束，感谢您的参与-------------------

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