一台手术让医生心率飙到160？出血问题要重视

肝硬化患者

遇到的最大难关之一

就是消化道出血

往往会出现呕血、黑便

出血量很大

如果抢救不及时

短时间内过度失血导致失血性休克

日前，广州医科大学附属第一医院介入科团队为一例反复呕血的肝硬化患者在紧急情况下，完成“补救TIPS”手术，并经过凝血功能障碍等多重考验，患者终于转危为安，康复出院。

肝硬化反复呕血岌岌可危

今年70岁的阮阿婆多年前查出肝硬化，一直在用药控制，但是效果不理想，仍旧没法遏制住病情的进展，后来因胆总管结石曾接受过肝右叶切除术，肝功能更加受到影响。

元旦前夕，她上厕所的时候突然感觉上腹部不适，随后连续两次出现呕血，家人看情况不妙，连夜带着阿婆前往医院急诊科就诊，诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血，紧急处理后转入消化内科进一步治疗。

经过一番详细的检查后，医生考虑是由于肝硬化导致门脉高压，从而引起食管胃底静脉曲张破裂出血，內镜和药物治疗一段时间后效果不佳，慕名找到擅长经颈静脉肝内门体分流手术的广州医科大学附属第一医院介入科熊斌主任。

肝脏70%的血液并不是肝动脉供给的，而是门静脉供给的。肝硬化发生的时候，导致血流受阻，继而带来了门静脉系统压力的升高，由此引发的临床综合征，称为门脉高压症。90%以上的门脉高压都由肝硬化引起，门脉高压也是肝硬化病情进展或恶化的一个主要原因。

“肝硬化患者一旦诱发门脉高压症状，可能会导致静脉曲张的破裂，出现呕血、黑便等消化道出血、顽固性胸腹水，严重者甚至会导致死亡。”

熊斌主任仔细查看了阮婆婆的各项检查指标，发现她的凝血指标非常差，入住介入科当晚，她再次发生呕血，呕出大量黑红色的血液，“患者是非常典型的门脉高压导致的胃静脉曲张，要从根源上止血，需要降低门脉压力，最好的办法就是TIPS手术（经颈静脉肝内门体分流术）。”

熊斌主任介绍，过去对肝硬化门脉高压患者的手术治疗多采取传统大切口的开刀手术方式，创伤大、患者恢复慢。

随着微创介入治疗技术的发展，TIPS手术成为治疗门脉高压、上消化道出血的重要手段，目前已广泛应用于肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性的胸腹水，以及布加综合征、肝窦综合征、门静脉高压合并门脉血栓等，不仅可以处理急性出血，同时又可以预防再出血。

TIPS介入手术惊险万分

征得家属同意后，熊斌主任在介入手术室为阮婆婆开始了这场与生命赛跑的微创介入手术。手术在局麻下进行，医生需要在患者颈部开一个小切口，然后需要将导丝沿血管进入门静脉与肝静脉，在两者之间利用支架建立起人工分流道，从而降低门静脉压力梯度。

然而，阮婆婆极为复杂的病情让即使有着丰富经验的熊斌主任也感觉到揪心，“导丝进入肝脏的时候，由于肝动静脉解剖问题，很难选择到合适的入路。”

熊斌主任解释，TIPS支架植入是在门静脉和肝右或者肝中静脉之间建立人工分流通道，患者之前切掉了右半肝，只剩下部分右肝静脉，所以只能选择肝中静脉进行穿刺，但是阮婆婆肝内胆管扩张严重，这使得寻找并正确穿刺到肝中静脉变得尤为困难，“如果盲目去穿，容易将导丝穿入胆管，增加大出血的风险。”

手术过程中，阮婆婆配合度不佳，忍不住动来动去，无疑也增加了手术操作难度。而更为惊险的是，手术还在进行中，阮婆婆突然发生呕血，熊斌主任果断决定改变策略，先通过经皮肝穿刺门静脉把引发出血的胃冠状静脉进行栓塞，保证患者病情的平稳，但并不意味着手术的结束，“如果我们不做分流，患者后面还会再出现呕血、消化道出血，病情只会越来越危险。”

熊斌主任坦言，自己做过近千台TIPS手术，像这样“提心吊胆”的情况为数不多，“当时我自己心率都加快，压力很大，如果不做就等于放弃了。”

栓塞完成之后，熊斌主任决定继续利用导丝探查寻找关键的肝中静脉，团队屏气凝神，最终穿刺成功，利用支架在肝中静脉与门静脉之间建立人工分流通道，使门静脉血流直接分流到下腔静脉，从而降低门静脉压力，实现根治静脉曲张破裂出血的效果。

熊斌主任说，手术结束后，他通过穿戴设备监测到自己的心率最高到160次/分，平均维持在140次/分，“感觉这三个小时，像跑了一场激烈的赛跑比赛。”

尽管手术结束了，但是患者的危机并没有完全解决。回到病房后，医生给阮婆婆复查了凝血指标， PT依旧高到35秒，“正常人通常不超过15秒秒，说明她的完全凝不住血。”熊斌主任讲到，患者长时间反复呕血，会大量消耗凝血因子，本身肝硬化的肝功能非常差，无法合成凝血因子。

正因如此，阮婆婆在回到病房后的几天里，仍然有少量黑便，熊斌主任说，每天他最关心的就是阮婆婆的大便颜色问题，整个团队都在想方设法帮她调理。

经过一个阶段的输血等治疗，患者没有黑便了，凝血指标终于开始往好的方向发展，为了让她尽快恢复自身造血能力，熊斌主任在确保安全的前提下，鼓励阮婆婆早点进食补充蛋白质，在医护团队的共同努力下，她终于康复出院了。

反复出血及早治疗是关键

据熊斌主任介绍，肝硬化患者反复出血后，经药物或内镜治疗后再做TIPS手术，称为“补救TIPS”，但这种死亡率达50%，即使手术成功，但因大量凝血因子消耗，形成凝血障碍，患者手术后可能会因各种并发症而面临生命危险。

2010年之后，国际指南已经有共识，对于肝硬化静脉曲张出血患者，如果为小于14分的Child C级肝功，或伴有活动性出血的B级肝功的患者，诊断明确后，经过内镜、药物治疗后72小时内（最好在24小时内），建议做早期TIPS手术，这样对患者生存有明显获益。

熊斌主任说，前不久也有一位70岁肝硬化呕血的患者，家里人对这方面疾病认知比较多，发生呕血之后立即到医院，当天就完成了TIPS手术，三四天便康复出院了，后面复查情况良好，生活质量大大提高。“同样的年龄、同样的病情，但是处理的时间不同，预后的效果也大大不一样。”

熊斌主任强调，肝硬化门脉高压患者一定要提高意识，早发现、早治疗，早期TIPS手术的效果是非常可靠的，不仅手术风险会大大降低，而且能够明显改善预后生活质量。

（文/广州医科大学附属第一医院）