尽量做到早期发现旅行者的传染病

随着近期我国发现亚洲首例输入性黄热病，传染病医生们又开始绷紧了新的警惕之弦。因为我国南方部分省市有可以传播的埃及伊蚊分布，而且我国和黄热病流行区的非洲和南美洲有着广泛的商业贸易和旅游往来，所以输入性病例可能造成本土传播的风险就会一直存在。

首例黄热病病例就像一个“扳机（Trigger），笔者相信，在我国医疗卫生工作者的努力下，还会陆续发现新的黄热病病例。如果对有埃及伊蚊地区进行流行病学调查的话，没准会发现更多的和虫媒传播相关的感染病例。

记得早在2000年，我们接受一起疑似埃博拉出血热隔离检疫任务，虽然当时我们不能对埃博拉病毒进行检测，所谓的检疫不过就是观察其临床转归，当时能做的一些病原学极其有限。尽管如此，也在检疫的7人中发现有梅毒、伤寒、疟疾等疾病者。

现实：传统传染病还在流行，新发传染病不断出现

自有人类以来，传染病就和人类一直相伴随。而传染病防治的现实是，唯一被消灭的不过天花一种，传统传染病仍在威胁人类健康。仍在流行的传统传染病：如流感、病毒性肝炎、结核病、狂犬病、麻疹等；某些传染病只是病人数大为减少，但远未达到消灭标准，如鼠疫、脊髓灰质炎等；一些曾经被控制的传染病死灰复燃：如梅毒、性传播疾病等。

除了传统传染病外，新发传染病不断出现，近20多年，新出现的各类传染病多达30余种，如SARS、禽流感、中东呼吸综合征（MERS）等。

此外，虽然说传染病没有国界，但显然在发病率和病死率等方面有着发达国家和发展中国家的巨大差异。如2014年至2015年的西非埃博拉疫情、2012年至今的中东呼吸综合征疫情、禽流感疫情以及疟疾、登革热、寨卡病毒病、黄热病等。即便如艾滋病这样的和人类行为相关的传染病，同样也存在巨大差异。

从地图上看近些年人们关注的一些传染病的分布，大多数虫媒传染病分布在赤道南北纬10度区带，如登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒病、黄热病、西尼罗河热等。这个区带覆盖了撒哈拉沙漠以南非洲、南美洲和东南亚等地区。

困难：传染病一直在动物、媒介和人之间循环

从传染病防控角度，只要做好三个环节中的任何一个，即控制传染源（隔离治疗患者或患病动物）、切断传染途径和保护易感人群便可阻断传染病的传播。其中主动免疫是保护个人最为有效的方式。遗憾的是，有疫苗可以预防的传染病非常有限。至于切断传播途径，只对某些消化道传播的疾病有效，至于那些与行为相关的传染病就好像吸烟、酗酒等一样，靠自觉很难。而对那些虫媒传播的传染病，则防不胜防。这大概也是有人拿像新加坡这样环境干净的国家仍然有登革热暴发流行来为防控之难辩解的原因。

因为都要发展，商贸往来不能停止，人员、虫媒便不可能不流动，疾病也就随着人员、货物、虫媒四处传播。

虽然鼠疫、霍乱和黄热病被列为国际检疫传染病，可是如果离境前往疫情国的人员不按要求注射相关疫苗，进入相应国家的海关还不检查疫苗接种证，对一些本来可以预防的传染病，这些旅行者也就成为易感的高危人群。如果患病旅行者在归国入境前自行服用退热药、入境时不进行健康申报，便很可能成为漏网之鱼。等到病情危重再去就诊，如果还不能被诊断，后果也就可想而知了。

关键：早期发现患传染病旅行者

既然有疫苗保护的疾病有限，传播途径又很难切断，何况还有人要以身试病、有疫苗预防的情况下还不能主动接种，因此，只要旅行者进入疫区，被感染的机会便会随着在疫区停留的时间延长而增加。所以感染后回国，如何早期发现便成为医疗机构首要面临的问题。

一旦不能对输入病例做到早期发现、有效隔离和及时治疗，不但会危及生命，还可能经医院感染、虫媒叮咬造成本土传播。

事实上，对那些在本国不常见的传染病，临床医生通常很难做到早期发现。

一方面是医生对这些疾病不认识，另一方面，由于缺乏相应的血清学和病原学检查手段，即便诊断时想到了，也只好作罢。

应对：如何做到对旅行者罹患传染病的早发现

对一个医生来说，如何做到对那些不常见的传染病做到早期发现？除了对疾病有相应的临床知识外，还要关注传染病的流行动态，在诊治过程中要特别注意询问流行病学史，尤其是对感染性疾病科的医生而言。

早期诊断，不仅对患者的成功救治非常关键，对传染病的医院感染控制也非常重要。因为，只有怀疑是传染病时，才能启动有效隔离、防护和报告。

从知识储备来说，不妨到发展中国家相关疾病全球监测网络浏览相关信息，如旅行者所患传染病的常见症状和各个地区的常见疾病等。该网站一项对1.7万多例患病旅行者的报告显示，超过60%的归国旅行者的临床表现可分为五大症候群：无局部表现的全身发热性疾病、急性腹泻、皮肤疾病、慢性腹泻及非腹泻性胃肠功能紊乱。另一项对2.5万例患病旅行者的研究显示，发热最常见的原因是疟疾和登革热（分别为21%、6%），其它还有EB病毒、巨细胞病毒所致的单核细胞增多症、立克次体病和伤寒或副伤寒等。

正如大部分传染病分布在赤道南北纬10度的区带，大部分（约70%）归国的患病旅行者有撒哈拉以南非洲、东南亚、南美洲等国家或地区旅行或居住史。

那么对从这些地区归来的旅行者，除了详细询问病史、流行病学史外，体格检查还要查看是否存在皮肤损害、皮疹、出血点、黄染，淋巴结、肝脾是否肿大、是否有神经系统异常等，同时要进行一些常规化验来评估病情。如对非洲归国人员，要优先关注疟疾、病毒性出血热等疾病。

对一些不能用常见病解释的症状、体征和化验结果，尤其是出现危及生命的表现如呼吸窘迫、出血、休克、意识障碍等，要及时报告、采样，寻求病原学检测，协助早期诊断。

此外，除了关注流行地区的疾病，对归国时间相对较长，如超过1个月的，要和本地常见病做鉴别诊断。

文/蒋荣猛（北京地坛医院）

本文略有删改