珠海报销补充医保无需再垫付 市外转诊即时结算

从今年7月1日起，珠海市补充医疗保险信息系统正式上线运行，今后补充医保可像基本医保一样实现一站式即时结算，参保人缴纳医疗费时只要“交够自己的”就行了，无需再垫付，另到窗口申请报销。

珠海补充医保实现全覆盖

记者获悉，补充医疗保险办法具有保障对象覆盖范围广、参保人无需另外缴费，无需另行办理参保手续、保险范围扩大等特点。补充医疗保险利用基本医疗保险结余基金，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障，珠海市参保人不用多花一分钱，即可享受补充医疗保险待遇。

据了解，珠海的补充医疗保险实现了人群的全覆盖。补充医疗保险的保障对象为所有参加本市社会基本医疗保险的150万参保人，包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人。

经补充医疗保险补偿后，参保人住院每年报销额度最高可达62万元，职工医疗保险参保人实际报销比例最高可达94.8%；城乡居民医疗保险参保人实际报销比例最高可达81%，医疗保险待遇水平居于全国、全省前列。

此外，珠海补充医疗保险对22种特重大疾病在社会基本医疗保险目录以外的医疗费用进行报销。参保人符合规定的，社保年度内累计在3万元以上、15万元以内的医疗费用，由补充医疗保险资金报销70%。

市外转诊也可实现即时结算

据介绍，补充医疗保险的就医管理执行基本医疗保险相关就医规定，并使用统一的联网结算平台，实行“一站式即时联网结算服务”，自动计算多项待遇，实现一次性结算。从7月1日起，参保人与市内定点医疗机构进行医疗费用结算时，个人承担的费用由个人支付，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构统一结算，无需个人垫付。市外转诊的，目前广州有20家已实现基本医疗保险联网结算的三级医院也可实现补充医疗保险的即时结算。

吴先生是居民医疗保险参保人，因患肺部恶性肿瘤住院治疗，累计实际医疗费用378435元，基本医疗保险已累计支付117334元，补充医疗保险资金支付140751元，合计支付258085元，经补充医疗保险补偿后，个人负担再减轻约54%。而作为职工医疗保险参保人的王先生，因患下肢动脉粥样硬化性闭塞住院治疗，累计实际医疗费用387298元，经补充医疗保险补偿后，个人负担再减轻约39%。

据了解，《珠海市补充医疗保险暂行办法》于2013年1月1日正式实施以来，共受理439宗待遇申请，经核定后共支付370万元，其中享受补充待遇最高的为14万元。

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广州7月1日起省内医保转移缴费年限可累计计算

根据广东省人社厅、财政厅此前下发的《关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》，今年7月1日起，广东省内的医保转移，缴费年限将可累计计算。广州市人社局称，需办理基本医疗保险关系转移接续的人员可到广州市各医疗保险经办机构办理相关手续。

记者了解到，该《通知》的适用人群，为“未达到法定退休年龄，在本省参加职工医保，因流动就业在省内跨统筹区转移职工医保关系的个人”。同时，《通知》规定，参保人跨统筹区域转移职工医保关系时，只转移基本医疗保险关系和个人账户，统筹基金不转移。

由于目前广东省医保大多为市级统筹，在以往的省内跨市的医保转移接续中，各市之间往往不互认年限，导致职工医保缴费年限需“清零”重新计算，这影响到职工退休后享受医保待遇。对此，《通知》做出了明确规定，各统筹地区对参保人在不同统筹地区参加职工医保的缴费年限应当互认，予以累计计算。但缴费年限不重复计算，医保待遇不重复享受。

医保关系实现了转移，那么退休后的医保待遇如何计算？《通知》对此也做出了详细的规定。《通知》表示，参保人达到法定退休年龄后，需在各统筹区参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的年限要求，同时必须在待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年。以外地参保人在广州退休为例，其在省内所在地市参加医保的年限需满足广州市退休医保最低缴费年限15年，同时还需在广州实际参保10年，方可享受广州的退休医保待遇。

对此，《通知》还补充规定，参保人在最后参保地的缴费年限不符合以上规定的，但在曾参保地符合规定的，退休后可在该曾参保地享受职工医保待遇。

解读

昨日，广东省人力资源和社会保障厅医疗保险处负责人在接受采访时，对新政的亮点和影响一一进行了解读。

待遇享受地与参保年限挂钩

《通知》第五条规定，参保人达到法定退休年龄，在各统筹区参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的年限要求，并且在待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年，退休后可不再缴费，按照规定享受职工医保待遇。

若参保人在省内不同地市分别工作过一段时间，到了法定退休年龄如何确定其待遇享受地？《通知》列出了三种情况：若参保人在最后参保地符合上述第五条规定，则在最后参保地享受职工医保待遇；若在最后参保地不符合《通知》第五条规定，但在曾参保地符合的，在该曾参保地享受职工医保待遇；参保人上述情况都不符合的，可选择在实际缴费年限最长的曾参保地或有参保缴费的户籍所在地，按照该地规定缴费至规定年限后，在该地享受职工医保待遇。

“这样的划定是经过反复论证的，在政策设计上最大限度地考虑到参保人方方面面的情况，以尽量少补缴的原则尽可能方便参保人”，该负责人介绍，退休后待遇享受地按这三个层次进行人性化地划定，是《通知》制定时最大的难点，也是《通知》最大的亮点。

“就像前面讲到的，在省内要实现互认难度很大，一方面是发达地区面临的风险高，另一方面欠发达地区同样也面临风险”，上述负责人称，欠发达地区参保规模相对较小，其统筹基金也相对较少，参保人回户籍所在的欠发达地区，也将对当地的统筹支付能力带来很大挑战。“这就是为什么目前医保关系转移接续政策在全国各省份大多‘难产’的重要原因。”

设计兜底政策，激活个人账户

《通知》规定：“未达最低缴费年限的参保人，可用其职工医保个人账户补缴。参保人不愿意补缴或无力补缴的，按规定参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险。”

目前，广东省职工医保个人账户已扩大到用于支付参保人本人或直系亲属疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用，还可用于代直系亲属缴纳城乡居民医保费。《通知》的规定进一步扩大了个人账户使用范围，规定已达法定退休年龄但又未达最低缴费年限的参保人，可用其个人账户补缴，在一定程度上缓解了参保人补缴费用的经济压力。在现行政策框架下，这样的设计可谓全国首创，从制度上引导参保人将个人账户的资金用到医疗需求上。

“个人账户有结余不能老想着现在就把它花光，虽然你现在很健康，不代表你以后不需要医疗保障，即使你自己很健康，也可以将它的保障范围辐射到家人，为家人和自己未来存一份基本保障”，省人社厅医保处负责人强调，《通知》进一步扩大个人账户的使用范围，就是希望引导和鼓励参保人将账户资金用到最需要的地方。