山西医改投入超13亿 试点医院取消药品加成

曾得到国务院医改办肯定的山西县域一体化医改“取得初步成效”。6日，记者从山西省卫生厅获悉，截至目前，34个试点县投入改革经费超过13亿元，截至2012年底，全部试点医院取消药品加成，实行零差率销售。

县域一体化改革被称为山西特色医改。从2011年始，山西选择34个县启动了县级公立医院综合改，以破除“以药补医”机制为核心、以改革补偿机制和提升服务能力为切入点进行探索。

县域一体化医改包括卫生资源、医疗机构改革、药品供应、医疗保障、基本公共卫生服务以及医疗信息平台的一体化等，逐步建立县乡村三级系统，旨在解决最底层农民看病难看病贵的问题，形成山西特色的医改路。

根据山西省卫生厅提供的数据显示，截止目前，34个试点县的县医院中，10个试点县打包偿还历史债务；在调动积极性方面，医务人员基本工资财政承担比例均达到70%以上，有10个县实行了全额补助，试点医院都实行绩效工资。

此间，山西安排27所三甲医院对口帮扶试点县级医院，共建设重点专科129个，实施临床路径管理病种数达1059个，“医院各项医疗指标全面向好”。目前，全部试点医院都已达到二级甲等水平，住院患者次均费用低于全国平均水平。

据悉，山西县域居民占该省人口的70%以上。由于长期的城乡二元结构，看病难、看病贵的问题在农村地区尤为突出。根据地域特点，县级政府具有承上启下的优势，在开展工作时具有灵活性，是推进医改的重要力量。为此，山西决定医改工作“由县级政府亲自抓”。

2011年山西基层医改现场会上，国务院医改办负责人曾就山西特色医改模式予以肯定，并称“山西的医改模式是对全国医改经验的补充和工作的促动。”

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武汉医改新动态：95元请个家庭医生看一年

“五一”过后，湖北武汉市居民可以和家庭（全科）医生团队签约，享受基本医疗、基本公共卫生、健康管理等服务，一年费用为95元，由基本公共卫生服务经费和医保基金支付。

据了解，武汉是全国全科医生服务模式改革10个试点城市之一。

按人头包干，如何平衡质与量

可借鉴总额预付制度

此次改革试点中，全科医生服务将实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作模式。

不过，有专家认为，人头包干的服务费用支付方式有待改进，否则医生很可能会为了增加服务量，而忽视了服务的质量。

另外，有人提出，全科医生一年签约一次，如果在年中对服务质量不满意，怎么办？还有人说，按人头包干，不管居民年龄大小、身体好坏，收费标准都一样，这合理吗？

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授陶红兵介绍，“为了对医疗机构形成正向激励，在人头预付的基础上，根据管理的居民疾病风险程度和年龄等因素进行适当权重，对不同居民的签约费用加以区别，这样可以更好地体现全科医生的工作量，同时也可保障医生的服务质量。”从医保制度的设计来看，可以借鉴台湾的总额预付制度，在地区总额预付的基础上，对医院提供的医疗服务根据疾病风险程度测算一定点数，总额除以地区所有机构的总点数，就是每点的点值，如果病人多或者严重程度高，则会降低每点的点值，这样可以鼓励医院密切和社区的合作，加强健康教育和慢病管理。

此外，从对医生的监管来说，中科院院士、北京协和医学院校长曾益新认为，我国还缺乏一整套完整的考评体系。有的国家如英国、加拿大，针对医生有很完善的考评标准和体系。对医疗机构的管理、服务质量和诊疗效果也有专门的机构进行评估，在我国，类似的全方位监管体系还有待建立。

契约式服务，居民信任吗

有效签约率影响服务可持续性

除武汉以外，还有很多试点地区也在开展全科医生契约式服务。比如，河南焦作市今年初启动了试点，先期在20%的家庭推开服务，基本标准暂定为每人每年80元，其中医疗保险基金50元、基本公共卫生服务经费30元。黑龙江哈尔滨市、山东青岛市、贵州贵阳市等试点城市也已确定试点范围。焦作、哈尔滨等地明确每名全科医生（团队）服务人数不超过2000人。

对社区居民而言，全科医生的诊疗水平高低，是决定是否愿意签约的关键。而对医生而言，试点后有效签约率的高低，会直接影响服务的可持续性。

其实，在试点之前，一些城市已经开展了家庭医生服务，但是大部分地区家庭医生服务因为人手不足、吸引力不强难以展开，或因覆盖面不广，甚至服务包内所有项目都是免费的，最终难以持续。

此外，有不少人对全科医学存在偏见，认为全科医生与专科医生相比，技术水平不行，属于“二流”医生；社区居民并不熟悉自己签约的医生，不清楚医生的水平。这些因素都会造成居民对医生信任度偏低，全科医生的签约率也就很难提高。

“信任度是影响居民签约的关键因素。”曾益新说，签约率是影响全科医生收入的关键，也是促使全科医生提高服务水平和服务质量的关键。瑞典全科医生收入是社会平均水平的2.2倍，在英国达到4.2倍，美国全科医生达到3.3—3.7倍。而且越是偏远基层地区，全科医生的收入越高。

“我国城乡差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能单纯依靠契约服务的收入，必须要建立完善的机制和制度。好的待遇不仅是经济方面的，还应该包括非经济方面的，如福利、继续教育、职称晋升、子女教育等系统的制度。”曾益新说。

首诊留社区，还有哪些办法

服务体系、医保支付必须联动，保证服务质量高效而有质量的全科医生服务，有助于小病、慢病在社区解决，均衡医疗资源，防止“看病难”。但“健康守门人”有效运作的前提是医疗服务提供体系、医保支付制度和医疗救助制度的有效联动，通过支付方式的改革促进社区与大医院的利益共享和分工协作。

“推行契约服务必须要实现基层与大医院的有效联动，把首诊留在社区，形成有序转诊、分级诊疗的机制，否则难以体现全科医生‘守门人’的功能。比如高血压病人可在社区首诊中发现，部分病人需要转到医院进一步明确并发症并进行治疗，然后再转到社区进行后续治疗和健康管理，这是体现低成本并维护健康的服务模式。但如果没有医疗支付制度约束和标准的相应改变，手持医保卡的病人可以自由就诊，大部分可在社区诊疗的病人直接到了大医院，不仅增加大医院专家的工作负担，也影响了社区全科医生‘守门人’的功能。”陶红兵说。

不过，试点地区已为全科医生走进家庭开了好头，并且出台了很多完善措施。由于我国大多数地区的医保报销比例已向基层倾斜，报销比例提高，新版国家基本药物目录面向各级医疗机构，医保、医药已为“小病、慢病在社区”铺好了路。“这种情况下，如果家庭医生团队里有合格的全科医生，能力较强，会得到居民的信任，提高签约率。”曾益新说。

记者了解到，除了10个试点城市，其实很多城市早已开展契约式服务，探索了很多办法，形成了一些自己的服务特点。比如上海签约后享受优惠转诊制度、社区康复护理服务、“四医”联动服务等。