冠心病及其高危患者的血糖筛查和管理

　　大量流行病学与临床研究显示，已进展或未进展至冠心病的心血管疾病患者中，糖代谢异常的流行趋势显著，早期进行糖代谢异常筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者心血管预后。然而，基于单纯空腹血糖（FPG）检测易造成较高的漏诊率的缺点，如何有效提高冠心病及其高危患者如高血压、高血脂患者的高血糖检出率是目前广大心血管医生面临的首要问题。

　　冠心病及其高危患者血糖筛查不容乐观

　　冠心病患者中糖代谢异常的发生率显著高于一般人群，因此其糖代谢异常的筛查显得尤其重要。国内外的相关研究均显示，冠心病患者仅以FPG结果作为诊断依据时，可能产生较高的高血糖漏诊率。同样，高血糖漏诊率上升的现象也存在于未明确诊断冠心病的其他心血管疾病如高血压、高血脂患者中。我国开展的，针对心血管疾病高危人群的CONSIDER研究旨在调查全国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况。结果发现，71.6%的高血压患者存在3种以上心血管危险因素，68.4%的糖代谢异常是在本次研究中初次发现。而国内另2项高血压患者的调查结果显示，不伴糖尿病病史的原发性高血压患者中，仅4.9%为FPG异常患者，FPG正常IGT患者的比率可高达27%；而接受了OGTT检查的患者，尽管FPG <5.6 mmol/L，其IGT和2型糖尿病的患病率仍分别达到27%和7%。可见，以FPG为主要检查内容的血糖筛查并不尽如人意。

　　合理选择筛查方式

　　冠心病及其高危患者均属于应接受血糖筛查的人群。目前推荐的筛查方法包括危险积分问卷和血糖监测。危险积分问卷简单、无创、成本低廉，是FPG等检查的基础和前提。自1999年以来，有关2型糖尿病的筛查积分或问卷已陆续发布了14个，基于中国人群的青岛糖尿病积分将腰围、年龄、糖尿病家族史等信息作为主要参数，在一定程度上提高了糖尿病筛查的特异性和敏感性。心血管患者的糖尿病危险因素包括高血压、血脂紊乱等，因此对于具备上述异常指标，且年龄、性别、腰围、BMI均处于危险范畴的心血管患者接受进一步检测以了解其糖代谢状况。

　　目前推荐的筛查指标包括FPG、负荷后血糖（OGTT）、随机血糖以及HbA1c。虽然FPG是最常用的测定血糖水平的方法，但根据我国单纯餐后血糖升高的2型糖尿病及IGT患者所占比例相对较高（冠心病患者中单纯餐后血糖升高者达到80%）的流行病学特点，单纯检测FPG可能难以达到预期的筛查效果。随机血糖也是目前血糖筛查的手段之一，与FPG和餐后血糖相比较，随机血糖测定更为简便，如能确定一个合适的随机血糖筛查切点将能够大大简化糖尿病的筛查流程。

　　目前随机血糖更常用于妊娠糖尿病的筛查，对于心血管疾病患者而言，当未诊断糖尿病且未进行FPG筛查时，可将随机血糖≥7.8 mmol/L作为行OGTT检查的切点。国际公认的糖尿病监测和疗效评估的“金标准”——HbA1c检测方法简单，结果稳定可靠。但有研究表明在亚洲和中国人群进行的研究中，HbA1c诊断切点相对较低。此外，究竟我国HbA1c的检测方法是否标准，测定HbA1c的仪器和质量控制能否符合目前糖尿病诊断标准的要求还有待商榷。结合既往的研究结果，OGTT试验或许是检测人体血糖调节功能的较为可靠的方法。

　　OGTT可清楚地区分正常血糖、糖尿病前期和糖尿病等不同阶段，且技术成熟、操作简单、漏诊率低。同样的，OGTT也存在操作过程稍复杂、费用偏高的局限性。因此，目前冠心病及其高危患者较为合理的血糖筛查方法为：未诊断冠心病的高危患者除非在急性冠状动脉综合征（ACS）急性期，否则建议直接行OGTT试验；如受条件所限，也可先行FPG、随机血糖和HbA1c，结果异常时进行OGTT检查；ACS患者可以选择在住院期间行HbA1c测定，如HbA1c≥5.7%，可在出院前进行OGTT试验（图1）。

　　有效的血糖管理改善预后

　　经筛查存在血糖代谢异常的冠心病患者必须接受严格的血糖管理，而不同危险程度的患者血糖管理方式不尽相同。以生活方式干预为基石、遵循个体化治疗原则是当前血糖管理的重要措施。生活方式干预的目的在于降低伴心血管事件的危险性，主要包括：合理的饮食结构、适当的体力运动、减重及戒烟等。同时还应重视多重危险因素的综合干预，特别是积极控制血压、血脂、戒烟与合理应用抗血小板药物治疗。高血压、高血脂等作为冠心病重要的危险因素在很大程度上促进了冠心病的进展、加重了其治疗的难度。

　　英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）分析了英国20个研究中心的1148例2型糖尿病伴高血压患者的医学数据，结果显示，严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件（即心肌梗死、脑卒中等并发症）降低 24%，糖尿病相关死亡率下降32%，其中脑卒中发病率下降44%，微血管病降低 37%，心力衰竭降低56%，而严格控制血糖任何相关的终点事件可降低 12%，微血管病变降低 25%，心肌梗死减少16%，由此可见，对血糖异常却未进展至冠心病的心血管疾病患者来说，降低血糖与降低血压、血脂等心血管危险因素具有同等重要的作用，对该类患者及家属进行全程健康教育使其树立正确的疾病意识，及早进行干预可直接影响其冠心病的进展。

　　另外，在改善生活方式的基础上联合药物治疗对于心血管患者而言往往能起到不错的治疗效果。治疗药物的选择同样遵循个体化治疗原则，强调控制多种危险因素和治疗达标，如肥胖、FPG升高的患者可选用二甲双胍；而α糖苷酶抑制剂阿卡波糖能够改善氧化应激、保护血管内皮功能，改善多个心血管危险因素，具有抗氧化及保护血管的效应，甚至可降低IGT患者的心血管发病风险，对于餐后血糖升高、IGT患者及肥胖脑卒中的患者具有重要价值。

　　血糖异常与心血管疾病的发生密切相关。为降低血糖异常对心血管系统的影响，改善冠心病患者的预后，必须进一步提高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平。早筛查，早干预，综合管理，才能实现心血管疾病预防控制的最终目标。