最近的一项研究发现，在美国退伍军人事务部（VA）的一些诊所中，患者的电子医疗记录中未包括他们在就诊时提出的大多数问题。该研究重点关注了中西部地区一些初级保健医生在VA诊所创建的电子医疗记录。研究人员发现，患者提出的少于一半的问题被记录在医生的笔记中。这些笔记在临床环境中的沟通和决策中起着关键作用。
美国退伍军人事务部和雷根斯特里夫研究所的研究健康科学家迈克尔·韦纳博士表示，这些遗漏的原因可能是医生试图平衡自己的理解和患者的担忧。“医生需要关注所有的事情，因此需要优先处理必须解决的问题。”韦纳说。
研究还发现，近一半的笔记中包含了无法验证的信息或观察结果。韦纳认为，这可能是由于电子医疗记录中模板的使用。虽然模板有时可以提高笔记的详尽性，但也可能导致错误信息被记录在案。这可能会导致计费完整性等方面的各种负面后果。
韦纳表示，该部门正在利用这项研究继续寻找改进护理的方法。“例如，探索人工智能在医疗访问期间捕捉和记录信息的潜力。”韦纳说。其他潜在解决方案包括团队写作和使用沟通技巧，以确认患者和医生在同一页上。
这个问题不仅限于VA诊所。韦纳表示，类似的情况在其他环境中也有所发现。“医疗记录与医疗会诊的一致性挑战实际上是全球性的。”韦纳说，“这是一个全球性的挑战。因此，我们需要跨机构合作，找到最有效的解决方案，然后在我们自己的环境中进行测试，看看哪些方法有效，以及当地背景或其他因素是否会改变这些结果。”
韦纳表示，VA尚未完成对其电子医疗记录系统的评估过程，而且可能永远不会完成。他说，这是一个持续的学习过程，随着更多研究和工具的出现，不断改进护理。
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