摘要
背景 提前绝经（<40岁）或早发性绝经（40-44岁）与心血管疾病、骨质疏松和过早死亡风险增加相关。中低收入国家（LMICs）似乎有更高的患病率，但多国比较数据稀缺。因此，本研究旨在估计44个中低收入国家30-49岁女性中提前或早发绝经的汇总患病率及其决定因素。
方法 将2015年以来进行的44个国家最新人口与健康调查数据汇总，涵盖716648名30-49岁女性。将提前或早发绝经定义为月经停止≥6个月、自我报告的绝经或45岁前子宫切除。我们计算了加权汇总患病率及其95%置信区间，并使用多变量逻辑回归确定相关因素，同时考虑复杂的调查设计。
结果 提前或早发绝经的汇总患病率为7.1%（95% CI 7.0%至7.2%）。国家层面的患病率从约旦的2.3%和加蓬的2.6%到埃塞俄比亚的12%和印度尼西亚的11.5%不等。在所有地区，农村地区的患病率始终高于城市地区，其中南亚和东亚及太平洋地区负担最高。在多变量分析中，较高教育水平、就业、18岁或以上结婚、18岁或以上首次生育以及生育三胎或更多与早发绝经的较低几率相关。相反，中等财富指数和农村居住与提前或早发绝经几率增加相关。
结论 在中低收入国家，14名30-49岁女性中就有1名受提前或早发绝经影响，农村地区劣势明显，教育和延迟生育具有强大的保护作用。研究结果强调迫切需要将更年期纳入生殖健康和非传染性疾病项目，特别针对农村地区并解决包括女孩教育和延迟结婚在内的社会决定因素。
已知的相关研究
- 提前或早发绝经与心血管疾病、骨质疏松和死亡率增加相关，但患病率估计主要来自高收入国家。
- 以往多国人口与健康调查显示，中低收入国家（LMICs）的负担高于高收入国家，撒哈拉以南非洲和南亚/东南亚地区的长期趋势呈上升。
- 先前研究侧重于区域长期趋势，但缺乏全面的国家层面估计、汇总决定因素分析和对不同中低收入国家地区的系统检查。
本研究的新增内容
- 更新了对44个不同中低收入国家提前或早发绝经的汇总患病率和多变量决定因素的全面多国评估。
- 系统检查了国家层面、区域和城乡差异在绝经负担方面的变化。
- 识别了在资源受限环境中运作的关键社会人口学和生殖决定因素，包括教育、生殖时机、产次、就业、财富和居住地。
本研究对研究、实践或政策的影响
- 通过临床指南、提供者培训和基本药物供应，将更年期纳入生殖健康和非传染性疾病（NCD）项目。
- 优先考虑女孩的中等教育，执行童婚法律作为上游预防策略，并投资于农村初级医疗保健基础设施，培训社区卫生工作者进行更年期识别和非传染性疾病筛查。
- 通过改善保守性妇科管理的可及性来减少不必要的子宫切除术，并在国家调查中建立常规更年期数据收集，进行前瞻性研究以评估资源受限环境中的实施策略。
引言
绝经标志着女性生殖衰老的关键阶段，定义为由于卵泡耗竭而导致的月经永久性停止。虽然过渡期通常发生在45至55岁之间，但45岁之前的绝经被视为早发，40岁之前的绝经被归类为提前。这些情况越来越被认为是主要的公共卫生问题，因为它们增加了心血管疾病、骨质疏松、代谢紊乱、认知能力下降、抑郁和早逝的风险。主要机制是卵泡的快速丧失，导致孕酮和雌激素释放减少，以及卵巢功能不全。卵泡的快速丧失由自身免疫功能障碍、遗传易感性和医源性因素（如辐射、化疗或盆腔手术）引起。除了长期疾病风险外，经历早发或提前绝经的女性通常还有影响其生活质量的泌尿生殖系统、心理和血管舒缩症状。
全球范围内，绝经发生在典型年龄之前并不罕见。估计有10%的女性在45岁之前经历绝经。研究一再表明，中低收入国家（LMICs）的女性比高收入地区的女性更早经历绝经。相比之下，高收入国家自然绝经的平均年龄通常在50-52岁之间，而南亚的研究通常报告的平均值要低得多，通常在44-47岁之间。中低收入国家内部也存在明显的区域差异：西太平洋地区早发绝经影响7%的女性，而在南部非洲，这一比例约为12%。此外，南亚和东南亚的早发绝经率特别高，约为15%。这种更早的发病突显了重要的区域差异，与许多其他地区相比，南亚和东南亚承受着不成比例的更高早发和提前绝经负担。这些差异强调了需要区域特定证据来指导风险评估和预防策略。
多种因素影响绝经发生的时间。社会人口学因素，如低教育程度、经济困难、青少年结婚和生育以及居住地，在先前的研究中很重要。生活方式和职业暴露，如吸烟、营养不良、严重体力劳动和工作场所危害，似乎也会加速卵巢衰老。此外，高产次、妊娠丢失或早期开始生育等生殖史与早发绝经几率升高相关。尽管越来越多地识别这些因素，但大多数关于早发或提前绝经的研究都是在国家或次国家级别进行的。这些来自单个国家数据集的零散发现限制了我们对各种中低收入国家环境中早发绝经负担和相关因素进行更一般性推断的能力。尽管多国分析描述了提前和早发绝经的长期趋势和区域模式，但它主要关注水平和趋势，而不是提供对个人层面社会人口学和生殖相关因素的详细检查。此外，从跨国比较的角度来看，城乡差异仍然理解不足。为了对中低收入国家的早发或提前绝经有更全面和广泛适用的理解，也需要进行多国分析。
为了弥补这一关键差距，本研究使用人口与健康调查（DHS）数据，这是一项标准化的多国住户调查，收集中低收入国家女性人口、生殖和健康特征的可比信息。DHS的汇总性质使得能够进行跨国评估早发或提前绝经，并允许使用协调一致的指标检查城乡差异和相关社会人口学和生殖因素。通过整合44个中低收入国家的数据，本研究提供了比单个国家分析更广泛和更具可比性的证据，并有助于识别可能为区域相关政策和干预措施提供信息的模式。本研究采用生命周期视角来检查社会经济和人口因素如何影响资源受限环境中的女性生殖衰老，其研究结果旨在帮助政策制定者和卫生系统规划者将更年期健康纳入全面的生殖和非传染性疾病（NCD）政策。
方法
数据来源、研究设计和抽样方法
人口与健康调查（DHS）项目已在90多个中低收入国家实施，收集各种人口和健康指标的横断面数据。DHS采用两阶段分层整群抽样方法，初始分层基于城乡地区。在第一阶段，随机选择普查区域，然后在第二阶段从每个普查区域系统选择固定数量的住户。我们的研究基于暴露和结果变量数据的可用性，纳入了44个中低收入国家。我们分析了2015年以来进行的44个国家最新的DHS女性（IR）数据集，将样本限制在30-49岁的女性，并排除15-29岁的女性。对于在此期间进行多次调查的国家，仅将最新的一次纳入分析。纳入国家及其相应调查年份列于补充材料的在线附表1中。DHS女性IR数据集是个体女性记录文件，其中每条记录代表一名15-49岁的合格女性。它包括有关女性背景特征、生殖史、生育偏好、计划生育使用、孕产妇和儿童健康以及选定的家庭变量的信息，使其适合分析女性的生殖和健康结果。分析包括加权样本总计716648名女性。
结果变量
主要结果是提前或早发绝经，根据先前文献和DHS分析指南，定义为45岁之前发生的绝经（提前<40岁，早发40-44岁），而自然绝经通常发生在45-55岁之间。首先使用调查时的月经状况识别提前或早发绝经：如果女性最后一次月经发生在调查前至少6个月（v226在6-399个月之间），或者如果她们报告子宫切除术、自我报告的绝经或从未有过月经，则将女性编码为绝经，排除当前怀孕或产后闭经的女性。不符合这些标准的女性被归类为非绝经。
为了更准确地捕捉提前或早发绝经，包括45岁及以上但在45岁之前发生绝经的女性（否则可能被错误分类为"正常"绝经时间），我们还通过从当前年龄减去报告的距上次月经的时间（以月为单位）来推导出绝经年龄（年）。如果女性被确定为绝经并且在访谈时年龄小于45岁，或者估计的绝经年龄低于45岁（无论当前年龄如何），则将她们归类为有提前或早发绝经。其余所有女性被归类为没有提前或早发绝经。在单独的分析中，我们使用12个月闭经阈值重新定义绝经；这产生了非常相似的汇总患病率估计值和协变量关联，结果见补充材料（在线附表2-4）。
解释变量
解释变量的选择符合女性健康优先事项，并基于对近期研究的全面评估。从DHS数据集中选择了13个变量，这些变量在所有国家中都可用，并且与我们的结果变量有逻辑关联，作为提前或早发绝经的潜在解释变量。这些包括孕产妇和生殖健康因素（如首次结婚年龄、首次生育年龄、产次和终止妊娠）、社区层面因素（如居住地）和个人层面特征（如受访者年龄、教育、职业、财富指数和媒体接触）。我们没有在提前或早发绝经的研究中使用受访者年龄和避孕使用作为解释变量。将年龄和避孕使用纳入模型可能导致循环思维并扭曲结果，因为与年龄相关的变量本身决定结果。
统计分析
数据管理，包括清理、重新编码和初步描述性分析，使用Stata V.17.0（StataCorp LP，德克萨斯州学院站）进行。为了考虑汇总数据集中各国人口规模不均等，通过将标准DHS抽样权重乘以每个国家的目标人口规模并除以该国调查的女性数量来对抽样权重进行去标准化。通过使用Stata的'svyset'命令考虑DHS复杂的多阶段分层整群抽样设计，该命令调整汇总数据集中的聚类和分层方差估计。ArcGIS V.10.8用于地理可视化。
计算了提前或早发绝经的加权频率、百分比和95%置信区间，总体和按社会人口学特征、国家和区域分层。进行了完整案例分析；由于数据不完整，排除了结果或选定解释变量中缺失值的观察结果。使用设计调整的χ²检验检查了每个解释变量与结果之间的双变量关联。多变量模型的协变量选择由先前文献和概念相关性指导，而不是自动逐步程序。如果在双变量分析中被认为理论上重要或显示关联证据（p<0.20），则保留所有候选变量，并且最终模型中包含的所有协变量在双变量分析中p<0.05。使用调查加权多变量逻辑回归模型识别与提前或早发绝经相关的因素，通过权重、聚类和分层考虑复杂的DHS抽样设计。该模型假设二元结果的适当logit规范、在调查设计框架内观察的独立性以及预测变量中没有问题性的多重共线性。结果报告为调整后比值比（AOR）及其95%置信区间。使用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，最终模型中的所有协变量均显示可接受值（平均VIF 1.47；范围1.01-2.32）。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型拟合，并通过检查按预测风险十分位数划分的观察与预测概率的校准。使用受试者工作特征曲线下面积评估模型区分能力，为0.62，表明区分提前或早发绝经女性与非绝经女性的能力适中（在线补充图2）。由于与受访者特征高度共线性，最终模型中排除了丈夫的特征。根据世界银行国家分组将国家按地理区域和收入水平分类。仅对至少有三个国家代表的区域计算区域患病率估计值，以确保足够的区域代表性和统计可靠性。所有分析的统计显著性设定为p<0.05。
患者和公众参与
无。
结果
表1代表了716648名30-49岁受访者的背景特征。大多数受访者年龄在30-34岁之间（29.0%），而在教育方面，女性和她们的丈夫最常见的是接受过中等教育（分别为33.6%和16.6%）。相当比例的女性在18岁之前结婚（37.7%），超过五分之一的人在18岁之前首次生育（20.7%）。在产次方面，超过一半的女性生育了三个或更多孩子（57.8%）。最后，大多数受访者居住在农村地区（61.9%）。
提前或早发绝经的总体患病率为7.1%（95% CI 7.0%至7.2%）。按年龄划分，40-44岁女性中患病率最高，为14.4%（95% CI 14.1%至14.6%）。在教育方面，未受过教育的女性患病率最高，为9.2%（95% CI 9.0%至9.4%），而丈夫教育方面，小学教育的女性患病率最高：7.9%（95% CI 7.6%至8.1%）。较贫穷类别和没有媒体接触的女性患病率最高，分别为8.3%（95% CI 8.1%至8.5%）和8.4%（95% CI 8.2%至8.5%）。18岁之前结婚的女性患病率显著更高，为10.1%（95% CI 9.9%至10.2%），而在18岁之前生育的女性患病率甚至更高，为10.7%（95% CI 10.5%至10.9%）。对于终止妊娠，没有终止妊娠的女性患病率略高，为7.1%（95% CI 7.0%至7.2%）。在产次方面，生育三个或更多孩子的女性患病率最高，为7.4%（95% CI 7.3%至7.5%）。最后，按居住地划分，农村地区女性患病率为8%（95% CI 7.9%至8.1%）。
表2展示了44个国家中提前或早发绝经的频率和患病率。在所列国家中，埃塞俄比亚、印度尼西亚和缅甸的患病率最高，分别为12%（95% CI 10.6%至13.5%）、11.5%（95% CI 10.9%至12.1%）和10.3%（95% CI 9.4%至11.2%）。最低的是约旦，为2.3%（95% CI 1.9%至2.8%），加蓬为2.6%（95% CI 1.8%至3.6%）和亚美尼亚为2.8%（95% CI 2.3%至3.4%）。按收入类别检查，结果显示上中等收入国家患病率最高，为8.5%，其次是其他组别。
图2展示了全球城乡地区结果患病率的区域差异。总体而言，农村地区的患病率始终高于城市地区。南亚和东亚及太平洋地区显示最高的患病率，总体达到约8%，城市地区为6%，农村地区为9%，以及城市地区为6%，农村地区为10%。相比之下，欧洲和中亚记录的总体最低值，从城市地区的3%到农村地区的4%不等。
多变量逻辑回归分析确定了几个与提前或早发绝经相关的社会人口学和生殖因素。教育显示出剂量-反应关系，具有小学教育（AOR=0.89；95% CI 0.87至0.92）、中等教育（AOR=0.72；95% CI 0.69至0.74）和高等教育（AOR=0.42；95% CI 0.39至0.45）的女性，与没有正规教育的女性相比，显示较低的几率。同样，就业女性比没有职业的女性经历该结果的可能性低14%（AOR=0.86；95% CI 0.83至0.89）。
在财富指数方面，较贫穷、中等和较富裕家庭的女性与最贫穷组相比，分别更有可能经历提前或早发绝经11%、14%和9%（AOR=1.11；95% CI 1.07至1.15；AOR=1.14；95% CI 1.09至1.18；AOR=1.09；95% CI 1.05至1.15）。生殖时机和产次与早发绝经密切相关。与18岁之前结婚的女性相比，18岁或以上结婚的女性几率较低（AOR=0.66；95% CI 0.64至0.68）。同样，18岁或以上首次生育的女性与较早首次生育的女性相比，几率较低（AOR=0.75；95% CI 0.73至0.78）。较高产次与较低几率相关：生育三个或更多孩子的女性与生育一两个孩子的女性相比，几率较低（AOR=0.84；95% CI 0.82至0.87）。最后，居住地与早发绝经显著相关。与城市女性相比，农村女性的几率更高（AOR=1.17；95% CI 1.13至1.21）。所有协变量的详细AOR和相应p值见补充材料中的在线附表4，44个国家中解释变量与提前或早发绝经的国家特定关联见在线附表5。
在按居住地分层的分析中，城乡地区的关联方向大致相似，尽管某些梯度在幅度上有所不同。较高教育和较晚的首次结婚和首次生育年龄在两种环境中都具有保护作用，但逆向关联在农村女性中略强，而财富相关差异在农村地区更为明显。城乡居民的完整分层AOR见补充材料中的在线附表6。
讨论
本研究对44个中低收入国家30-49岁716648名女性进行了多国分析，代表了在资源受限环境中对提前或早发绝经患病率最大规模和地理上最多样的调查之一。标准化的DHS方法提供了可比的基于人群的估计，有助于解决中低收入国家女性中年健康方面的知识空白。
本研究中提前或早发绝经的总体汇总患病率为7.1%，即约716648人中的51000人，这一发现大大超过了主要源自高收入国家人群的先前全球估计。最近的系统综述和荟萃分析报告的全球早发性卵巢功能不全患病率在3.5%至3.7%之间，我们的发现更符合表明中低收入国家负担特别高的证据，其中发展中国家的早发性卵巢功能不全患病率为5.3%，而发达国家为3.1%。此外，长期趋势分析显示中低收入国家早发和提前绝经的患病率正在增加，特别是在撒哈拉以南非洲和南亚/东南亚。这种不同的流行病学轨迹具有深远的公共卫生影响，因为提前和早发绝经是冠心病风险增加1.5倍、中风风险增加1.3倍、2型糖尿病风险增加1.3倍、骨质疏松和骨折、神经和精神疾病以及早逝风险增加1.2-1.3倍的已确定风险因素。随着中低收入国家人口迅速老龄化，预计女性将在绝经后状态中度过生命中越来越大的比例，这种患病率对已经因竞争优先事项和资源有限而受到制约的卫生系统构成了重大且不断增长的负担。
在国家层面，从约旦的2.3%到埃塞俄比亚的12.0%的患病率六倍差异，突显了即使在中低收入国家背景下，绝经时间的巨大异质性。高患病率国家（埃塞俄比亚、印度尼西亚、缅甸）代表了不同的地理区域和经济背景，表明当地因素可能比更广泛的区域或收入水平决定因素更为重要。埃塞俄比亚较高的患病率可能部分由营养不良率高、早婚和生育做法、主要是农村人口的医疗保健获取有限以及生物燃料使用导致的室内空气污染暴露升高来解释。相反，低患病率国家（约旦、加蓬、亚美尼亚）具有包括更高城市化水平、更好教育程度和更发达医疗保健基础设施在内的共同特征。有趣的是，中东和北非地区的中等收入国家，其中文化因素强烈反对早婚并优先考虑女性教育，显示出持续较低的患病率。
在所有地区观察到的一致城乡差异需要特别关注，因为它反映了医疗保健获取、营养状况、教育机会和职业暴露方面的基本不平等。农村女性始终表现出更高的提前或早发绝经患病率，最终模型证实她们比城市女性有更高的患病几率。这种模式已在来自印度、孟加拉国的个别国家研究以及中低收入国家的几项系统综述中记录，并似乎通过多种途径发挥作用。中低收入国家的农村女性经历了更高比例的童婚和早生育，这两者在我们的分析中被确定为早绝经的独立相关因素。她们面临手动劳动和职业危害的更大暴露，包括农业化学品，获得初级医疗服务和预防性干预的机会有限，并经历更高比例的营养不良和微量营养素缺乏。此外，农村人口对更年期和生殖健康的健康素养较低，导致寻求护理的延迟，可能加剧激素过渡的健康后果。这种城乡差距在不同国家和地区的持续存在表明，解决卫生系统加强、教育和社会决定因素方面的地理不平等必须是任何旨在改善中低收入国家女性中年健康的策略的核心。
该研究确定了教育程度与提前或早发绝经之间的反向关联：与没有正规教育的女性相比，具有小学、中学和高等教育的女性的几率逐渐降低，这与在其他环境中报告的自然绝经年龄的教育梯度一致。对24个国家的系统综述报告，与低教育相比，高教育女性平均晚经历绝经约7个月，而一项全面的印度研究表明，教育极端之间的提前绝经患病率存在七倍差异。教育程度可能通过多种途径起到保护作用，包括更好的健康素养和与医疗保健的接触，这可以减少不必要的妇科手术，以及改善营养、减少慢性压力和降低终生生殖健康风险的更有利社会经济条件。综合起来，这表明针对女孩的教育干预代表了上游预防方法，在生殖衰老变得明显之前数十年解决提前绝经问题。
该研究表明就业女性经历绝经的几率显著降低，这一发现反映了除了简单收入提供之外的物质经济利益和重要的心理社会机制。虽然就业提供了明显的经济优势、改善的医疗保健获取、增强的营养和减少的财务压力，但关于工作场所绝经的最新研究表明，有意义的就业，特别是提供决策自主权和技能发展的角色，保持了女性在生殖过渡期间的自我效能、社会融合和生活目标感。然而，反向因果关系需要仔细考虑，因为经历提前绝经及其相关发病率（血管舒缩症状、情绪障碍、慢性疾病）的女性面临更高的劳动力退出风险，表明观察到的保护可能部分反映健康女性更可能保留就业。此外，就业质量至关重要；职业暴露，包括重体力劳动、农业化学品、轮班工作和慢性压力，可能加速而不是延迟生殖衰老。这一发现表明，就业与绝经几率降低之间的观察关联可能部分反映与就业相关的物质和心理社会优势；然而，本研究未评估就业质量或工作场所暴露。因此，未来研究应调查职业特征在塑造生殖衰老中的作用。
该研究发现，尽管在双变量分析中较富裕和最富裕财富群体显示较低的提前或早发绝经粗患病率，但这种模式在多变量模型中调整其他协变量后发生了逆转。这种转变表明，观察到的更大财富与未调整比较之间的保护性关联至少部分是由于与社会经济地位强烈相关的其他变量的影响。分析还表明，中间财富类别的女性最有可能，指出家庭财富与提前或早发绝经之间的非线性关联，这与中低收入国家关于财富-体重指数（BMI）相关性和营养转型的证据一致。在这些环境中，中间财富群体的女性更可能经历BMI和代谢风险的快速增加，以及获得更多手术护理的机会，但没有保证获得高质量的保守性妇科管理，这可能增加医源性绝经的可能性。综合起来，这些发现强调家庭财富并不作为简单的线性保护因素运作，并且在解释生殖衰老中的社会经济梯度时，仔细调整相关社会和健康因素至关重要。这些模式也突显了在中低收入国家测量社会经济地位的更广泛挑战，其中收入和基于资产的指标仅提供女性社会和经济状况的部分视图。
该研究确定在18岁之前开始婚姻和生育的女性面临提前或早发绝经的几率显著更高，这反映了青少年生殖的直接生物学后果和强大的社会经济混杂因素。18岁前的早期妊娠在发育中的青少年身体和发育中的胎儿之间造成营养竞争，引发母体消耗、更高的产科并发症可能性以及损害卵巢功能的手术干预可能性。青少年性行为开始放大了性传播感染的累积暴露，导致盆腔炎和慢性生殖道疾病，逐渐损害卵巢储备。除了生物学之外，早婚和早育是深刻社会经济劣势的标志：这些做法与低教育、贫困、农村居住和有限医疗保健获取聚集在一起，形成研究人员称之为脆弱性交叉性的东西。资源受限环境中早期生殖背后的社会决定因素，包括对女孩自主权的父权约束、中等教育获取有限和经济压力，因此建立了终生的生殖和代谢劣势轨迹。先前研究发现，早婚往往导致更早生育，这与绝经时间相关，这些增加了由于生殖寿命较短或生理压力增加而导致提前或早发绝经的风险。
该研究还发现，与生育一两个孩子的女性相比，生育三个或更多孩子的女性提前或早发绝经的几率较低，这种模式与来自多个群体的证据一致。这种保护性产次效应在不同群体中一致记录，反映了排卵抑制的基本生物学：每次妊娠防止大约9-12个月的排卵，而哺乳将无排卵期延长6-24个月，取决于排他性和持续时间。由于绝经是由于通过渐进招募和闭锁导致的卵泡池耗竭而发生的，抑制排卵的生殖事件通过减缓卵泡损失来保存卵巢储备。无子女女性缺乏这种保护机制，经历不间断的月度卵泡招募和耗竭，更早达到绝经阈值。这种排卵抑制机制意味着生殖事件可以通过减少招募卵泡并经历闭锁的周期数量来保存卵巢储备。观察性研究一致报告，产次女性，尤其是多胎生育的女性，往往比无子女女性更晚经历绝经，后者缺乏这些无排卵间隔，因此随着时间的推移积累更多的卵泡损失周期。
政策影响和建议
早发或提前绝经的地理差异突显了迫切需要针对不同环境中运作的独特决定因素制定具体背景的干预措施和政策。某些地区和国家的高患病率，加上早绝经的已确定健康后果，要求紧急将更年期纳入中低收入国家现有的生殖健康和非传染性疾病预防框架。值得注意的是，像埃塞俄比亚、印度尼西亚和缅甸这样的国家，以及南亚和东亚及太平洋地区，鉴于其不成比例的负担，需要立即优先考虑。目前大多数中低收入国家的卫生政策对更年期保持沉默，提供者培训有限，缺乏筛查方案，获得循证治疗（包括更年期激素治疗）不足。解决这一差距需要跨越卫生系统加强（提供者教育、临床指南、基本药物清单）、社区层面干预（健康素养活动、文化适宜的教育材料）和上游社会决定因素的多层面干预，包括女孩教育、推迟婚姻和生育、改善营养和增强女性经济能力。
鉴于观察到的显著教育梯度，优先考虑女孩普遍完成中等教育的政策代表了关键的上游干预，因为更高的教育不仅推迟婚姻和首次生育，还增强健康素养并减少对可治疗妇科疾病的子宫切除术的依赖。18岁之前早婚和生育与较高几率相关，这突显了迫切需要执行和实施反对童婚的法律，同时结合有条件现金转移和社会保护计划，使家庭能够推迟婚姻并支持女孩的教育成就。此外，城乡差距的持续存在，这在所有地区都明显，但在南亚和东亚及太平洋地区尤为明显，呼吁有针对性地投资于农村初级医疗保健基础设施，包括培训社区卫生工作者识别早绝经症状。此外，承认更年期作为合法的职业健康问题的工作场所政策，包括灵活的工作安排、对严重症状的合理调整以及防止就业歧视的保护，对于支持就业女性并防止过早劳动力退出至关重要，特别是在印度尼西亚、孟加拉国和南非等拥有大量女性劳动力的国家。
未来研究必须优先考虑在现有的DHS中建立国家代表性的更年期监测系统，特别是在南亚、东亚和太平洋以及撒哈拉以南非洲等高负担地区，进行前瞻性队列研究以阐明早年劣势与生殖衰老之间的因果途径，通过结合女性和提供者视角的混合方法研究区域特定决定因素，并评估适应资源受限环境的循证更年期护理的实施策略，特别关注成本效益和公平影响。
优势和局限性
本研究有几个显著优势。首先，它代表了使用最新DHS数据对44个中低收入国家提前或早发绝经的汇总患病率和决定因素进行的最大规模和地理上最多样的多国分析。其次，标准化的DHS方法通过统一的抽样程序、问卷设计和数据收集协议确保跨国可比性，增强了汇总估计和跨国比较的有效性。第三，该研究系统地检查了所有国家的城乡差异，并记录了按地理区域和收入水平的重大变化，为早绝经的社会和空间模式提供了细致入微的见解，可为有针对性的干预措施提供信息。最后，研究结果可为国家和区域政策制定者解决共同挑战同时设计适应当地决定因素和卫生系统能力的具体背景干预措施提供信息。
尽管如此，需要承认几个重要的局限性。首先，横断面设计排除了建立暴露与提前或早发绝经之间的时间顺序和因果推断；反向因果关系和未测量的混杂因素可能部分解释了观察到的关联。其次，依赖自我报告的数据引入了潜在的回忆偏差，特别是关于距上次月经的年龄和生殖史，以及在报告婚姻和生育年龄等敏感行为时的社会期望偏差。第三，提前或早发绝经的操作定义虽然与DHS指南和先前研究一致，但无法在所有情况下区分自然绝经与由子宫切除术或卵巢切除术引起的手术绝经，可能在妇科手术率高的环境中高估患病率。第四，绝经状态使用DHS标准操作化，即距上次月经至少6个月，这与世卫组织推荐的12个月定义不同，可能对一些女性（特别是月经不规律或使用激素方法的女性）造成误分类。尽管应用12个月闭经阈值的敏感性分析产生了非常相似的汇总患病率估计值和关联模式，但可能仍存在一些残留误分类，并可能使估计偏向无效。此外，我们的结果定义可能会将一些使用导致闭经的激素避孕方法（特别是长效注射剂）的女性误分类为绝经，因为在横断面DHS数据中，通常不可能区分避孕引起的闭经与自然绝经。关于提前或早发绝经按当前避孕方法的描述性分析（在线补充表7）显示，在注射剂使用者中被归类为绝经的比例更高，表明在这些方法普遍的环境中，患病率可能被轻微高估。第五，生存偏差可能低估了真实患病率，如果经历提前绝经及其相关心血管和代谢后遗症的女性在调查年龄前生存减少，特别是在医疗保健获取有限的低收入国家。第六，研究无法包括与绝经时间相关的几个重要变量，包括吸烟、酒精消费、体力活动、饮食质量、慢性疾病负担、激素避孕使用、哺乳持续时间和环境暴露，因为这些在DHS调查中没有一致测量。第七，尽管DHS使用标准化调查平台，但各国在社会背景、调查年份、30-49岁女性的年龄分布、卫生系统获取和绝经时间未测量决定因素的患病率方面仍存在重要异质性。第八，DHS数据的可用性排除了没有最近调查或完整生殖健康模块的国家，可能限制了对所有中低收入国家的普遍性，特别是在拉丁美洲、中亚和中东。最后，我们使用家庭财富指数作为我们主要的社会经济地位指标，因为在DHS和中低收入国家类似调查中不收集个人收入且通常不可靠。虽然财富指数捕捉了长期物质生活标准，但它们可能无法充分反映女性自身的经济自主权或终生社会经济轨迹，并且像收入一样，在健康研究中作为社会经济地位的代理具有已知的局限性。因此，我们关于提前或早发绝经中社会经济梯度的研究结果应被解释为反映相对位置而非精确的个人经济资源。尽管存在这些局限性，该研究提供了迄今为止关于中低收入国家提前或早发绝经的最全面证据，并为这一女性健康未充分研究领域的未来纵向、生物标志物增强研究奠定了基础。
结论
这项对44个中低收入国家716648名女性的多国研究表明，提前或早发绝经（影响约14名育龄女性中的1名）是一个重大的公共卫生负担，集中在南亚、东亚及太平洋和撒哈拉以南非洲。早发绝经加速心血管疾病、骨质疏松、认知能力下降和早逝的发生。然而，研究结果表明，绝经时间在很大程度上受可修改的社会决定因素影响，包括教育、生殖时机、经济状况和医疗保健获取，而不仅仅是生物学必然性。
较高教育、延迟生育和较高产次的强烈负相关，加上农村和教育程度较低女性的显著劣势，表明针对女孩教育、结束童婚、改善农村医疗保健和减少不必要的妇科手术的干预措施可以延缓生殖衰老并预防额外的发病率。解决中低收入国家的提前绝经问题需要将更年期纳入国家生殖健康和非传染性疾病框架，同时对女孩教育、性别平等和经济机会进行上游投资。未来研究必须采用跨学科方法阐明因果机制，并在资源受限的卫生系统内开发可行、文化适宜的更年期预防和护理策略。
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