新报告详述导致迈阿密器官回收组织关闭的安全问题New report details safety issues that led to Miami organ recovery group’s closure

环球医讯 / 健康研究来源:www.yahoo.com美国 - 英语2026-05-18 16:33:45 - 阅读时长6分钟 - 2923字
美国迈阿密一家负责器官回收的非营利组织因严重安全问题被联邦政府关闭。一份32页的报告显示,该组织在过去七年中存在多次错误,包括送错器官给医院、严重人手不足、未能正确识别感染巨细胞病毒的器官等问题。这些问题导致该组织成为历史上首个在认证周期内被取消资质的器官采购组织。目前,南佛罗里达捐赠者网络已接管其服务区域,承诺提供高质量的器官回收服务。
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新报告详述导致迈阿密器官回收组织关闭的安全问题

将错误的器官送往医院。严重人手不足。未能正确识别至少一个检测出传染病的器官,这种传染病已知会导致移植患者出现并发症。

这些是联邦政府去年下令关闭这家负责南佛罗里达和巴哈马地区器官移植回收工作的迈阿密非营利组织的部分原因。

迈阿密先驱报通过公共记录请求最近获得的一份32页报告详细描述了过去七年在Life Alliance器官回收机构(迈阿密大学医疗系统的一个部门)记录的令人担忧且反复出现的问题。

这些问题导致联邦监管机构去年取消了Life Alliance器官采购组织(OPO)的认证,该组织成立于1978年,这是历史上首次在"周期中"取消器官采购组织的认证,因为当时其认证有效期至2027年。一家位于拉斯维加斯的组织随后被指定接管Life Alliance在南佛罗里达六个县——迈阿密-戴德、布劳沃德、棕榈滩、门罗、科利尔和圣卢西亚——以及巴哈马联邦的服务区域。

当时细节很少,联邦监管机构表示对Life Alliance的调查"发现了多年的不安全做法、培训不足、长期表现不佳、人手不足和文书错误"。卫生部长小罗伯特·F·肯尼迪表示,该组织多年来持续的人员短缺"每周可能导致多达八次器官回收失败,大约每天损失一条生命。"

先驱报从美国医疗保险和医疗补助服务中心获得的2025年8月报告显示了更多调查结果。以下是重点内容:

送错器官给医院

报告列出了在未指明的医院发生的三起事件,工作人员未正确标记回收的器官,这一错误迫使医生取消计划的移植手术,延误了患者护理。日期似乎对应于记录错误或召开会议讨论错误的报告撰写时间。

2023年3月6日:一名患者需要左肾。医生收到了错误标记的右肾。"【医疗机构】担心肾脏可能不是来自正确的捐赠者,因为当他们联系【器官采购组织】时,OPO报告说他们正忙于管理多个捐赠者...因此,【医疗机构A】没有移植肾脏,"报告称。

对这起事故的审查发现,四名负责器官验证的Life Alliance成员没有履行职责。工作人员仅使用标签验证了肾脏,而不是按照政策要求目视验证器官。一名工作人员表示她从未接受过目视验证器官的培训。另一名工作人员表示"他看了器官,以为看到了右肾...但贴的是左肾标签,而预期的是左肾。"报告指出他"未遵循培训或程序。"

2023年11月21日:来自明尼苏达州的访问外科团队取走并包装了错误的肺部,并拒绝让Life Alliance成员拍摄器官照片,这是器官验证过程的一部分。Life Alliance直到外科医生打电话说他们取走了左肺而不是右肺时,才知道取错了器官。

报告中一位未具名的Life Alliance领导团队成员表示:"工作人员没有注意周围发生的事情。他们允许自己被访问外科医生吓住,包括让他们自行行动并篡夺OPO负责的包装、标记和侧向验证职责。"报告称,Life Alliance在2023年12月对涉及该案例的团队成员"采取了纪律处分"。

2024年5月21日:由于Life Alliance无法确认捐赠的心脏是适合患者的正确器官,一名外科医生在手术室中取消了心脏移植手术。报告解释说,外科医生收到了错误的器官验证文件,他"最终拒绝了该器官,这意味着我们必须重新分配心脏。"

一位未具名的医学主任在报告中承认,这并不是第一次因工作人员未能正确阅读文件而出现问题,一位执行董事表示:"我们没有理解我们正在做的事情的严重性。这是我们的责任。"

"虽然我们【工作人员】都谈论问责制,但当事情发生时,似乎没有人想要承担责任...如果没有严重后果,我们永远不会吸取教训,"这位执行董事说。

检测失败

报告中提到的另一个错误涉及2024年9月记录了一个肝脏的不准确检测结果,该肝脏检测出一种常见感染呈阳性,这种感染对免疫系统较弱的人(如移植患者)可能是致命的。

报告指出,该器官采购组织最初将肝脏列为巨细胞病毒(CMV)检测阴性,这是一种常见的病毒,感染后会在体内终生潜伏,有时会重新激活。实际上肝脏检测呈阳性,表明当前或既往CMV感染。

问题在预分配会议期间被发现,源于该非营利组织缺乏"明确的政策,以确保所有工作人员了解如何筛查特定的传染性疾病"。

根据美国疾病控制与预防中心的数据,CMV极为常见。近三分之一的儿童在5岁前感染该病毒,超过一半的成年人在40岁前感染。大多数人永远不会出现症状。

但CMV阳性器官有时会在移植患者中"引起新感染",或激活现有的潜伏感染,增加并发症风险,包括器官衰竭和器官排斥。

CMV检测有助于医生制定治疗计划以降低并发症风险。

在肝脏混淆事件中,Life Alliance纠正了错误,通知了移植中心,移植最终成功。

人员短缺

Life Alliance还难以留住员工并确保他们接受适当培训。根据报告,截至2025年5月,Life Alliance在"关键"职位上的空缺率为52%,这些职位对于"有效监督器官回收计划"至关重要,且没有任何培训专家在岗。

"根据工作人员关于缺乏培训的评论,目前的人员配置水平将继续导致器官分配、供体管理和验证过程中的错误增加;降低监督和合规监测能力的质量;以及增加违反政策的风险,"报告指出。

报告称,截至2025年5月,Life Alliance没有"足够的人手来确保器官放置的有效和高效流程,对器官回收进行有效和充分的监督,为家庭和医院提供服务"。

谁现在负责南佛罗里达的器官回收?

南佛罗里达捐赠者网络(South Florida Donor Network)已于3月27日正式接管Life Alliance的业务,现在将负责为提供心脏、肺、肾脏和其他移植手术的南佛罗里达和巴哈马医院收集器官和组织,先驱报已确认。

这包括杰克逊医疗系统的一部分——迈阿密移植研究所,即迈阿密-戴德县的公立医院网络;Nicklaus儿童健康系统;克利夫兰诊所韦斯顿医院;主要服务于布劳沃德北部的布劳沃德健康医疗中心,属于布劳沃德健康公立医院系统;Joe DiMaggio儿童医院和纪念移植研究所,属于主要服务于布劳沃德县南部的纪念健康系统。

该组织由成立于1987年的非营利性Nevada Donor Network支持,被评为"第一梯队"器官采购组织,这意味着根据联邦绩效指标,其在全国捐赠和移植率方面排名前25%。南佛罗里达捐赠者网络在迈阿密湖设有本地地址。

"SFDN致力于通过与医院、捐赠者家庭和社区合作伙伴密切合作,提供无缝、高质量和富有同情心的服务,确保整个过程中的护理连续性和信任,"新的器官采购组织在给先驱报的电子邮件中表示。"SFDN很荣幸能为该地区的英雄捐赠者、他们勇敢的家庭和感激的受赠者服务。"

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