脑出血是指脑内或脑周围出血，由血管破裂引起。它约占全球所有脑卒中的29%，2021年全球约发生340万例。与更常见的由动脉阻塞引起的脑卒中不同，出血性脑卒中涉及血液直接涌入脑组织或周围空间，通过物理压力和有毒化学反应损害细胞。
脑出血的类型
根据出血部位，脑出血可分为四大类。其中两类发生在脑组织外部：硬膜外出血，血液积聚在颅骨与脑部坚韧的外膜之间；硬膜下出血，血液聚集在该外膜下方。这两种通常由头部损伤引起。
另外两类发生在更深层。蛛网膜下腔出血是指血液进入充满液体的脑部缓冲腔隙。脑实质内出血（大多数人所说的“脑出血”）是指血液直接进入脑组织。由高血压引起的脑实质内出血往往发生在脑深部结构，而由血管壁蛋白质沉积（脑淀粉样血管病）引起的出血则通常影响靠近脑表面的区域。
出血如何损伤大脑
最初的损伤在几分钟到几小时内发生，随着血肿扩张，物理压迫周围脑组织。这种占位效应挤压邻近细胞，破坏受影响区域的正常功能。
随后在数小时至数天内发生第二波损伤。红细胞破裂后（大约在出血后24小时开始），它们向周围组织释放血红蛋白和铁。在此背景下，这些物质是强效有毒化学物质。它们会产生破坏性分子——自由基，攻击邻近脑细胞中的蛋白质、脂肪和DNA。这引发了广泛的炎症、肿胀和进一步的细胞死亡。物理压迫和化学毒性的结合使得脑出血极其危险，往往比由阻塞引起的脑卒中更严重。
常见原因和风险因素
高血压是最重要的单一风险因素。长期升高的血压会削弱脑内小动脉血管壁，直至最终破裂。头部外伤是总体最常见的原因，尤其是对于硬膜外和硬膜下出血。
在老年人中，脑淀粉样血管病变得越来越重要。在这种疾病中，异常蛋白质逐渐积聚在脑动脉壁中，使其变得脆弱并容易破裂。它在55岁以上人群中最常见，有时有家族遗传。其他原因包括动脉瘤（动脉上的薄弱、膨出点）、血管异常缠结、抗凝药物和凝血障碍。
需要识别的症状
症状可能瞬间出现，也可能在数小时内发展，具体取决于出血类型。标志性症状是突发剧烈头痛，常被描述为人一生中最严重的头痛，尤其是在蛛网膜下腔出血中。其他即时症状包括：
- 呕吐
- 身体一侧无力或瘫痪
- 视力模糊或站立不稳
- 言语含糊
- 意识模糊或嗜睡
- 意识丧失
一些出血，尤其是轻微损伤引起的硬膜下出血，可能存在“清醒期”，患者最初似乎正常，但几小时甚至几周后病情恶化。如果头部受到撞击后出现意识模糊、越来越嗜睡或瞳孔大小不等，则表明是医疗紧急情况。
如何诊断
头部CT扫描是急诊室中最常用且首选的检查。新鲜血液在CT图像上显示为亮白色区域，能有效确认出血并在几分钟内定位。扫描模式有助于医生区分类型：位于脑深部基底节的出血提示高血压为病因，而靠近脑表面白质的出血则指向淀粉样血管病。
磁共振成像能提供更详细的信息，且更擅长检测某些类型的出血，尤其是蛛网膜下腔出血，特定的MRI序列已被证明优于CT。CT血管造影通过造影剂显示血管，可以揭示“斑点征”——出血内正在活跃出血的区域，表明出血仍在扩大。
医院治疗
首要任务是控制血压以减缓或停止出血。主要卒中组织的指南建议将收缩压降至约140 mmHg，理想情况下在两小时内完成。过于激进地降低血压是有害的。第一小时内血压下降超过60点与更差的结果相关，而降至100以下则很危险。
手术仅用于特定情况。微创清除血肿对于位于脑外部的出血已显示出益处。其他手术，如插入引流管减轻颅内压力或切除部分颅骨以容纳肿胀，对于严重病例（尤其是脑后方出血）可能挽救生命。许多患者无需手术，通过强化监测和药物控制血压、预防癫痫发作和减轻肿胀来进行管理。
生存与预后
脑出血具有显著的死亡风险。在一项包含585名患者的大型研究中，30天死亡率约为16%。与第一个月内死亡最相关的因素是入院时意识丧失和瞳孔对光反射消失，这两者都是严重脑受压的迹象。较大的出血量（体积大于60毫升）、血液进入脑室系统以及明显的脑结构移位都会使预后恶化。
幸存者往往面临漫长的康复期。脑卒中后典型住院时间为五到七天，期间康复治疗开始，有时在治疗后24小时内即可开始。前三个月是关键的康复窗口期，此时大脑最擅长自我重组。在此期间，一些人会出现自发性恢复，即看似丧失的能力突然恢复，因为大脑找到了替代通路。六个月后，改善仍在继续，但速度明显放缓。有些人完全康复，而另一些人则留有长期影响，包括记忆问题、言语困难、一侧无力或瘫痪、情绪变化（如抑郁）以及持续疲劳。
降低风险
由于高血压是主要可改变的风险因素，控制血压是最有效的预防策略。目前指南建议大多数人的血压保持在130/80 mmHg以下。对于已经发生过脑出血的人，降压治疗的证据尤其充分。临床试验始终表明，降压药物可将第二次脑卒中的风险降低约25%至29%，即使收缩压仅降低5到9个点。
除了血压之外，保护心脏健康的相同策略也能预防出血性脑卒中：限制饮酒、避免吸烟、保持身体活动，并与医生合作，谨慎管理抗凝药物（如果正在服用）。对于脑淀粉样血管病患者，控制血压尤为重要，因为目前尚无治疗方法可以逆转血管壁中的蛋白质沉积。
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