Salesforce (CRM) 和 Blue Shield of California 已经合作开发了一个基于人工智能的系统，他们认为该系统将使患者更容易通过保险获得医疗批准，并将预先授权的时间从几周缩短到理想情况下同一天内完成。这项合作预计将于今天上午宣布。
这个想法并不新鲜，因为一些主要保险公司过去曾使用人工智能来处理理赔批准或拒绝，但目前正面临重大反对，尤其是在老年人中出现更多拒绝的情况。预先授权是保险公司用来确定某种治疗、手术、药物或其他医疗服务是否对患者具有医学必要性的决策过程。通常由保险公司的医疗专家进行审查，以确保已考虑所有必要的步骤，例如在手术前进行影像扫描，或尝试其他更便宜或风险更低的选项。
Blue Shield 并不是完全依赖人工智能来处理这一过程，而是将继续使用其临床团队参与其中，这意味着某些理赔仍可能需要一些时间。Blue Shield 的首席执行官 Paul Markovich 在接受雅虎财经独家采访时说，新的系统基于 Salesforce 的医疗云系统，旨在避免其他依赖人工智能的保险公司所面临的陷阱。
“我们不会在没有人类参与的情况下拒绝任何护理，并且确保临床医生可以与合格的同行沟通。”Markovich 表示，这意味着他们不会面临其他保险公司因增加拒绝而引发的投诉。“我们不认为机器驱动的流程会拒绝护理是一个问题。”他说。
相反，Markovich 将这一过程比作信用卡使用。虽然也有预先授权的过程，但许多用户今天并没有意识到这一点，因为信用卡刷卡或接触支付在几秒钟内就会被批准。如果出现问题或检测到欺诈行为，公司会通知客户并阻止交易。但人工智能将帮助加快审批过程，特别是对于符合政策且应快速批准的案件。
软件将利用现有的覆盖政策，并结合患者的电子健康数据，以确保在批准之前所有条件都已满足。例如，如果患者需要手术，系统将检查是否已经进行了其他治疗选项和必要的影像检查，并确认手术适合患者的疾病或状况。
电子健康记录是关键，这也是新系统在加利福尼亚州可以轻松部署的原因之一，因为州法律要求健康信息易于获取。在其他仍然依赖传真机传输健康记录或请求预先授权批准的州，这将更加困难。Markovich 希望随着 2025 年新流程在各医疗系统中的逐步推出，它将帮助终结传真机的使用，这些传真机连接着使用不同医疗保健提供者和不同数据系统的患者。“我们预计会逐步淘汰，甚至完全淘汰传真机。”他说。
Salesforce 产业部门的执行副总裁兼总经理 Jeff Amann 告诉雅虎财经，Blue Shield 和 Salesforce 共同创建了该系统。最初，Salesforce 发现单个患者有高达 13 个不同的授权来源，如医院、医生办公室、行为健康专家等。通常情况下，护理经理会在这些分散的系统和信息之间切换，然后发送传真以尝试获得批准。“这是一个复杂的通讯网络，耗费大量时间。”Amann 说。
Salesforce 发现这一过程可能需要一周甚至长达 30 天的时间，才能获得患者护理需求的批准。Amann 表示，现在的目标是启动一个可以在“近乎实时”完成相同步骤的过程。“我认为这个行业早就应该这样做了，有时我会惊讶于为什么行业花了这么长时间，但我很高兴能成为其中的一员。”Amann 说。
Salesforce 现在可以向其他保险公司出售相同的服务，Amann 称已经有一些公司在与该公司合作，准备推出类似的系统改革。“所以 Blue Shield 是第一个，但他们甚至不是唯一的。市场上的接受速度非常快。”Amann 说。他拒绝透露具体名称。
Blue Shield 的 Markovich 一直批评自己的行业，多年来一直在呼吁更高的透明度和更高效的技术使用。他表示，这是另一个尝试实现这一目标的例子，并鼓励他的同行们效仿。“我认为这将成为行业的基本要求。我们必须以一种始终有人类参与的方式来做这件事。我认为你不能继续说黑盒子机器说了不。这行不通。”他说。
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