摘要
引言： 2型糖尿病（T2DM）是一种慢性代谢疾病，影响全球数百万人，导致多种并发症（如心血管疾病、肾脏损害、神经病变），并与肥胖密切相关，肥胖是其发生和进展的主要风险因素。本文报告了接受代谢与减重手术（MBS）的T2DM患者的10年结局，重点关注促进T2DM缓解的因素。
目的： 这项为期10年的研究评估了MBS的疗效，重点关注T2DM缓解的预测因素和并发症。
材料与方法： 我们分析了2008年至2014年间接受初次MBS的113名T2DM患者的数据。排除数据缺失/不一致或随访时间不足10年的个体。分析了手术和治疗结果的信息（通过标准化报告描述）。
结果： 最常进行的手术是袖状胃切除术（57.5%）。在分析队列中，术后10年，80名患者（70.8%）实现T2DM缓解，19名（16.8%）改善，14名（12.4%）无T2DM相关变化。中位（四分位距）随访时间为10.9（10.4–11.7）年。多变量逻辑回归显示，T2DM病程超过10年与T2DM缓解可能性降低相关，而手术类型并非显著影响因素。然而，接受单吻合口胃旁路术（OAGB）有提高T2DM缓解概率的趋势。
结论： 尽管T2DM病程仍然是缓解的重要预测因素，但本研究提示OAGB后缓解率有潜在升高趋势，这需要在更大规模研究中得到证实。
引言
2型糖尿病（T2DM）影响全球数百万人。它是一种慢性代谢紊乱，以多种并发症为特征，包括神经病变、肾脏损害和心血管疾病。T2DM与肥胖之间存在密切关联，肥胖是疾病发生和进展的主要驱动因素。虽然传统治疗主要采用药物干预（如胰岛素和口服药物）以及饮食和运动为基础的生活方式改变，但这些标准方法通常无法为肥胖人群提供持续血糖控制或有效降低并发症风险。针对这些挑战，代谢与减重手术（MBS）正被视为严重肥胖合并T2DM患者的潜在解决方案。
大量研究表明，MBS不仅能显著减轻体重，还能改善代谢参数，包括血糖控制。大量证据表明，对于T2DM患者，MBS可改善胰岛素敏感性，减少糖尿病药物需求，并在许多情况下甚至有助于疾病的持久缓解。
目的
本研究的目的是报告接受MBS的T2DM患者的10年结局，重点关注促进T2DM缓解的因素和术后并发症，以评估手术治疗效果的可持续性及其在管理T2DM中的潜在作用。
材料与方法
患者
这是一项多中心回顾性分析，研究对象为2008年至2014年间在波兰接受MBS的T2DM患者。该研究在波兰外科医生协会代谢与减重外科分会的支持下进行，纳入来自5个波兰高容量减重中心的患者。纳入标准为符合MBS资格且有T2DM病史。排除接受修正性减重手术、数据缺失或不一致以及随访时间不足10年的个体。
数据收集
数据库包括患者的人口学特征（性别、年龄、最大体重、术前体重和体重指数[BMI]）、肥胖相关疾病信息（如T2DM、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病）以及腹腔镜MBS手术史。根据标准化报告分析了手术信息（手术类型、手术时间、住院时间、并发症）和治疗结果（当前体重和BMI、肥胖相关疾病缓解情况）。T2DM缓解定义为在无抗糖尿病药物的情况下，血糖代谢正常（即糖化血红蛋白[HbA1c] ≤6.5%或空腹血糖 ≤125 mg/dl）。%TWL计算为（初始体重-当前体重）/初始体重×100，而%EWL计算为（初始体重-当前体重）/（初始体重-理想体重）×100。患者分为两组：缓解组（R组），包括T2DM缓解的患者；未缓解组（NR组），包括T2DM未缓解的患者。所有结果均对应于随访时间。
手术技术与术前护理
所有减重手术均采用腹腔镜进行。从手术数据库中，仅分析初次手术：袖状胃切除术（SG）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和单吻合口胃旁路术（OAGB）。手术操作按照指南进行。SG使用36F支撑管，从距幽门4–6厘米处开始。对于RYGB，胆胰支长度约为100厘米，食物支长度约为150厘米。在OAGB中，胆胰支长度自Treitz韧带起约200厘米。每个参与中心的术前、术中和术后方案均标准化。
统计分析
进行了描述性统计分析。所有数据使用Statistica软件13.0 PL版（TIBCO Software Inc., Palo Alto, California, United States）进行分析。数据正态性通过Shapiro-Wilk检验检查。连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示。连续变量使用Mann-Whitney检验。定性变量使用Pearson χ²检验比较。单变量逻辑回归模型中显著的变量（P ≤0.1）随后在多变量分析中进行调整，以获得显著的独立风险因素，并计算比值比（OR）及其95% CI。P值小于0.05被认为具有统计学意义。
伦理
数据完全匿名化。本研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案的伦理标准，并获得了奥尔什丁瓦米亚和马祖里大学伦理委员会（10/2024）的批准。
结果
总研究人群包括1703名患者。失访者被排除在分析之外（图1）。最终，BARI-10-POL（波兰减重十年结局）数据库包含485名患者，随访率为28.5%。在本分析中，我们纳入了T2DM患者，并排除了数据缺失或接受修正性手术的患者。最终队列包括113名患者。参与者分为两组：R组和NR组。中位（IQR）年龄为51（42–62）岁，中位（IQR）术前BMI为41.5（37.3–46.3）kg/m²（表1）。
图1. 研究流程图
表1. 研究患者及手术特征（n=113）
| 变量 | 值 |
|---|---|
| 年龄，岁 | 51 (42–62) |
| 性别 | 男性：69 (61%)；女性：44 (39%) |
| 术前BMI，kg/m² | 41.5 (37.3–46.3) |
| 随访时间，年 | 10.9 (10.4–11.7) |
| 住院时间，天 | 4 (3–6) |
| 手术时间，分钟 | 100 (70–140) |
| 手术类型 | SG：65 (57.5%)；RYGB：21 (18.6%)；OAGB：27 (23.9%) |
数据以中位数（四分位距）或数字（百分比）表示。缩写：BMI，体重指数；OAGB，单吻合口胃旁路术；RYGB，Roux-en-Y胃旁路术；SG，袖状胃切除术。
最常进行的手术是SG（57.5%）（表2）。多达80名患者（70.8%）实现T2DM缓解，19名（16.8%）T2DM控制改善，14名（12.4%）T2DM无变化。中位（IQR）随访时间为10.9（10.4–11.7）年。
表2. 研究患者特征及结局
| 变量 | 缓解组（n=80） | 未缓解组（n=33） | P值 |
|---|---|---|---|
| 性别：男性 | 36 (45%) | 10 (31%) | 0.16 |
| 女性 | 44 (55%) | 23 (69%) | |
| 年龄，岁 | 50.5 (44–62) | 50.1 (36–63) | 0.8 |
| BMI，kg/m²：术前BMI | 28.7 (25.5–31.2) | 29.7 (27.7–34.7) | 0.03 |
| 最低BMI | 28.7 (25.5–31.2) | (27.7–34.7) | 0.04 |
| 当前BMI | 31.6 (27.2–34.1) | 32.9 (28.7–39) | 0.09 |
| 达到最低BMI时间，年 | 2 (1–5.5) | 2 (1–2) | 0.27 |
| %TWL | 23.1 (16.7–30.3) | 23.1 (14.4–32.5) | 0.9 |
| %EWL | 61.6 (43.8–86.1) | 62.7 (35.8–75.1) | 0.4 |
| 达到T2DM缓解时间，月 | 1 (1–12) a | 不适用 | 不适用 |
数据以中位数（四分位距）或数字（百分比）表示。a 数据来自43名患者。缩写：%EWL，多余体重减轻百分比；T2DM，2型糖尿病；%TWL，总体重减轻百分比；其他缩写见表1。
R组和NR组患者在性别、年龄、当前BMI、达到当前BMI时间、%TWL或%EWL方面无显著差异（表2）。在术前BMI和最低达到的BMI方面观察到差异（P=0.03和P=0.045）。中位（IQR）T2DM缓解时间为1（1–12）个月。
通过单变量逻辑回归模型分析了所有可用于T2DM缓解的因素。术前BMI、手术类型、手术时间和最低达到的BMI与T2DM缓解可能性显著相关（表3）。单变量逻辑回归中所有显著因素均纳入多变量分析进行调整。根据多变量逻辑回归分析，T2DM病程超过10年降低了T2DM缓解的可能性（OR，0.043；P=0.001），而手术类型与之无显著关联。然而，接受OAGB有增加T2DM缓解概率的趋势（OR，6.424；P=0.06）。
表3. 预测2型糖尿病缓解的单变量和多变量逻辑回归分析
| 参数 | 单变量分析 OR (95% CI), P值 | 多变量分析 OR (95% CI), P值 |
|---|---|---|
| 女性性别 | 1.404 (0.6–3.29), 0.43 | – |
| 年龄 | 1.007 (0.98–1.04), 0.65 | – |
| 术前BMI | 0.941 (0.89–1), 0.048 | 1.008 (0.91–1.11), 0.88 |
| 手术类型：RYGB | 0.375 (0.14–1.03), 0.06 | 0.473 (0.1–2.17), 0.34 |
| OAGB | 3.304 (0.89–12.3), 0.08 | 6.424 (0.93–44.21), 0.06 |
| 并发症 | 0.906 (0.23–2.89), 0.74 | – |
| T2DM病程（参考≤5年）：5-10年 | 0.331 (0.08–1.48), 0.15 | 0.201 (0.04–1.05), 0.06 |
| >10年 | 0.059 (0.01–0.29), 0.001 | 0.043 (0.01–0.26), 0.001 |
| 药物：口服药 | 0.261 (0.03–2.23), 0.22 | – |
| 胰岛素 | 0.231 (0.03–2.02), 0.19 | – |
| 合并症：高血压 | 0.475 (0.15–1.53), 0.21 | – |
| 胃食管反流病 | 0.788 (0.29–2.17), 0.65 | – |
| 阻塞性睡眠呼吸暂停 | 0.811 (0.19–3.46), 0.78 | – |
| 当前BMI | 0.952 (0.9–1.01), 0.12 | – |
| %EWL | 1.006 (1–1.02), 0.31 | – |
| %TWL | 1.001 (0.98–1.03), 0.94 | – |
| 最低BMI | 0.928 (0.86–1), 0.06 | 0.932 (0.08–1.09), 0.37 |
缩写：OR，比值比；GERD，胃食管反流病；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；其他缩写见表1和表2。
研究组中发生了11例并发症（9.7%）。术后30天内出现4例Clavien-Dindo III级并发症（3.5%）：1例腹腔内出血（0.9%）和3例漏（2.7%）。有3例术中肠管医源性损伤（2.7%），均在初次手术中处理。有4例横纹肌溶解症（3.5%）。无术后死亡发生。
讨论
我们的研究是对113名至少10年前接受MBS的T2DM患者的回顾性分析。据我们所知，这是少数评估长期（≥10年）随访中与T2DM缓解相关因素的研究之一。该分析基于一个名为BARI-10-POL的波兰项目的数据。在我们的研究中，T2DM缓解率为70.8%。在已发表的研究中，这一比率差异很大，从SLEEVEPASS研究的26%到我们分析和Shahmiri等人研究中的数值不等。如前所述，这一比率取决于许多因素，最重要的是患者年龄和病程。我们研究的参与者相对年轻（中位[IQR]年龄51[42–62]岁），近一半接受了吸收不良型MBS，这也有利于T2DM缓解。我们的工作评估了不同类型减重手术后的T2DM缓解情况，并使用单变量和多变量逻辑回归模型分析了促进缓解的因素。具体而言，术前BMI、手术类型、手术时间和术后最低达到的BMI显著影响T2DM缓解的几率。
与近期研究结果相比，Moradi等人报告MBS显著改善了长期T2DM缓解，RYGB在1年后缓解率最高。然而，3年后，OAGB在治疗T2DM方面的有效性增加。我们得到了类似的结果。尽管在我们的研究中手术类型并非显著因素，但OAGB有增加T2DM缓解可能性的趋势（OR，6.424；P=0.06）。
Jans等人和Gavira等人的研究强调，T2DM病程仍然是T2DM缓解的关键决定因素。这一发现与我们的观察一致，表明T2DM病程超过10年显著降低了T2D缓解的可能性（OR，0.043；P=0.001）。Liagre等人特别强调了OAGB的有效性，进一步证实了我们的发现，即该手术可能产生更好的代谢结局。同样，Lafarge等人研究了术前BMI与T2DM患者缓解之间的关系，报告较高的BMI与缓解可能性降低相关，这与我们的结果一致。
Moradi等人和Dicker等人研究了各种减重手术，报告称，虽然所有类型的手术都能显著促进T2DM缓解，但个体患者因素（如BMI和病程）在预测结局方面起着关键作用。这一文献综述进一步支持了我们强调患者选择和术前评估的观点。
我们未观察到%TWL或%EWL与T2DM缓解之间存在显著关联。虽然体重减轻传统上被认为是代谢改善的重要决定因素，但多项研究表明，减重手术的代谢效应可能部分独立于体重减轻，并与激素和肠促胰素介导的机制有关。因此，胰腺β细胞功能和T2DM病程等因素可能在长期缓解中发挥更重要的作用。然而，我们研究相对较小的样本量也可能限制了检测体重减轻参数与T2DM缓解之间微妙关联的可能性。
关于管理T2DM的新模式，越来越多的共识强调制定个体化治疗策略以改善患者预后。这一观点支持我们呼吁扩大研究规模，纳入更大的患者队列和更长的随访期，以优化手术方法，实现最佳代谢结局。此类长期观察的结果不仅对选择最合适、个体化的手术方案具有临床意义，而且有助于预估潜在结局，从而间接提高患者依从性。
虽然我们没有使用经过验证的问卷评估患者生活质量，但可以假设停药或改善血糖控制可能会提高生活质量。在医院门诊的随访中，患者经常强调MBS后生活质量显著改善，这一点在迄今为止发表的许多研究中也被强调。
MBS术后十年随访期非常长。在此期间，引入了非常有效的治疗T2DM和肥胖的药物，并出现了许多新的减重手术。在减重和T2DM缓解方面非常有前景的术式包括单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）和单吻合口袖状回肠旁路术（SASI）。未来的研究应验证这些发现，并探索“旧”手术（如OAGB、RYGB）和新技术（如SADI-S、SASI）可能增强T2DM缓解的机制途径，为MBS不断发展的格局做出贡献。
局限性
本研究存在若干局限性。主要局限是随访率相对较低（28.5%），这是由于长期观察期和研究的 multicenter 设计所致。参与中心之间的随访率从15%到67%不等。然而，在初步分析中，各中心的中位结局并无显著差异，这可能在某种程度上减轻了随访偏倚的潜在影响。研究的其他局限性包括其回顾性性质以及在不同中心进行，导致患者管理方案不同。我们意识到数据存在一定的不完整性。缺乏详细的代谢预测指标，如术前HbA1c、C肽水平和详细的药物治疗数据。这些参数是已知的糖尿病缓解预测因素，它们的缺失限制了预测模型的稳健性。另一个局限性是接受OAGB的患者数量相对较少。因此，观察到的OAGB后缓解率升高趋势应谨慎解读，并需要在更大的人群中得到证实。本研究还受到随访期间缺乏纵向实验室数据（包括HbA1c）的影响。因此，缓解评估基于术后至少10年的最后一次可用随访，这无法评估缓解的持久性或复发率。尽管存在这些局限性，我们的发现可能有助于预测肥胖患者群体的T2DM缓解。
结论
经过10年随访，70.8%的患者实现了T2DM缓解，16.8%的患者病情改善。显著影响T2DM缓解的因素包括较低的术前BMI和最低达到的BMI。此外，T2DM病程超过10年显著降低了缓解的可能性。我们的研究提示OAGB后缓解率有潜在升高趋势，这需要在更大规模的研究中得到证实。
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