公立医院改革：斩断医药间的利益链有多难

　　不久前，尤小姐因摔伤到北京一家公立医院看骨科。拿着医生处方去划价，她发现需缴费用竟达799元。

　　“摔个跟头值八百？”她查看费用明细：挂号费仅4.5元，拍X光片也不过100多元，其余600多元全是药费。开出的药，除了外用的正骨水、跌打膏外，大部分是昂贵的进口止疼药。

　　“这是看病，还是卖药？”尤小姐感慨道。

　　“看病贵”问题已呼吁多年，为何仍未能有效解决？医疗费用中药品到底占了多大比例？药品利润究竟流向了何处？公立医院改革斩断医药利益链需要开出怎样一张“处方”？

　　“医”为何要靠“药”来补

　　我国对公立医疗机构用药实行“顺加15%的差价率作价”的药品加成政策，始于1954年。

　　“上个世纪80年代以前，药品加成政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，他们的收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。”北京大学中国经济研究中心教授李玲说，“80年代后期，公立医疗机构引进了一些市场因素。以药补医弊端逐步显现，当前其负面影响日益突出。”

　　多年来，政府对卫生事业投入相对不足，以2008年为例，财政直接补助只占公立医院收入的7%；同时，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，且未能随着经济社会发展的实际需要进行动态调整。改革开放以后，公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。

　　医院可以名正言顺地赚到15%的药品差价，而一些有处方权的医生可以私下从“医药代表”手中拿到回扣。

　　一位不愿透露姓名的医生告诉记者：“一些医院对门诊每月要开出多少钱的处方有明确要求，还要考核绩效。要不然，医院建设、人员奖金等钱从哪来？”

　　“我受药企资助参加过国际学术会议。我承认这可能影响到我的处方。”一位医生说，“没办法，我们的医院科研经费有限，无法提供这笔费用。”

　　“以药补医”滋生“以药腐医”

　　“我国公立医院的建设、发展及医务人员的收入，很大程度上依靠药品加成解决，这在世界范围内都是独有的。”卫生部部长陈竺说，“以药补医”机制还逐步滋生出“以药腐医”机制，损害了医务人员的职业道德和社会形象。

　　一位“医药代表”讲述了他的“攻关路径”：在医院药事委员会开会前，先“搞定”药剂科，然后找医生填单，再拜访几位药事委员会成员。

　　“打通关系当然靠礼品和红包。”他说，“同一成分的药品有多种剂型、多家企业生产。如果不这么做，你的产品怎样竞争进入医院药房呢？”

　　当前，“以药补医”已经成为“看病贵”的重要成因。李玲介绍说，医院和医生收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院卖贵药、用贵药，催生大处方、高价药等现象。一些医院药品费用占医疗总费用的比重达到50%，远高于发达国家的10%至20%；另一方面，“以药补医”易导致药物的不规范、不合理使用，影响医疗安全质量，恶化了医患关系。

　　“‘以药补医’还影响医药行业的健康发展，导致医药企业反常的价格行为，加剧了药品回扣等不正当竞争行为，一定程度上造成了医药购销领域的乱象。”李玲说。

　　取消“以药补医”机制，已成为深化医改的必然要求。陈竺指出，如果“以药补医”得不到彻底革除，群众医药费用的负担就难以减轻。同时，基层首诊、双向转诊、防治结合、急慢分治、医疗机构间分工协作的机制也难以形成。

　　如何斩断医药间的利益链

　　我国正在全力推进医药卫生体制改革。据不完全统计，全国已经有19个省(区、市)600多家县级医院启动了公立医院综合改革试点，浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等省(自治区)将在2012年实现县级公立医院综合改革的全覆盖，其核心就是全面取消所有县级公立医院药品加成。

　　取消药品加成后，医院减少的收入拿什么来补？陈竺说，主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收入来源，实现医院可持续发展。

　　在取消公立医院药品加成的同时，一些地方正在推进支付方式改革，就医实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式。这样一来，药品就由医院的创收手段变为提供医疗服务的成本，从而引导和促使医院及医务人员主动控制成本。

　　“医生是高技术含量、高风险、性命攸关的职业。可是，作为资深医生，我的挂号费才7元钱。”一位副主任医师说，“所有医疗行为最后都要落实到每个医生。要让医务人员摆脱对药品收入的依赖，消除药品回扣等不正之风和商业贿赂，必须通过建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度、绩效考核与激励分配机制，解决好医务人员的福利待遇、职业发展、执业环境等利益关切问题。”

　　要彻底斩断“医”与“药”之间的利益链，还可以借鉴日本、美国等国家做法，取消医院门诊药房，给药店一定的利润空间，让患者带着医生处方去药店买药，真正做到让医和药从机构和机制上“分家”。一些医生和专家提出了另一思路。

　　“这也会让老百姓用药更便捷，特别是对需要长期服药的老年慢病患者，可以不必时常去医院药房排长队取药了。”北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰说，现阶段这样做也会遇到一些困难，例如，剥离医院药房会带来人员转制等问题，由于城乡差异农村居民买药可能不便。药店需要布点、建立信息系统，并实现与医保网络连通。不能一蹴而就，可以分步实施。

　　中华医学会党委书记饶克勤提出了更深层面的问题。他说，医院进账其实是小头。一些药品进入医院时，价格已经是出厂价的十倍以上。如果不减少流通环节，不打压虚高定价，难免会有一部分利润被用于各种不合理“攻关”。