中国社区卫生：不少难题待解

　　多元力量举办社区卫生服务，是全国社区卫生服务重点联系城市第二组片区的共同格局。公立医院举办的社区卫生服务中心(站)及由厂矿企业医院门诊部转型的机构占一多半。在这种格局下，地方政府如何发挥主导作用，在体系建设、补偿机制上确保各种力量举办的机构都得到公平的发展机遇?医保进社区面临的困境怎么解决?全科医师培养路在何方?6月4日~5日，在内蒙古自治区包头市举行的全国社区卫生服务体系建设重点联系城市第二组片区交流会上，7个城市的代表为探讨破解之策走到了一起。

　　多元格局里的社区卫生机构如何生存

　　河北省代表尹亚萍谈到，河北和片区内其他城市一样，社区是多元化举办格局。社区卫生服务体系建设依托现有资源基础，一方面政府举办的力度不够，一方面公立厂矿企业医疗资源丰富，不利用就浪费了，把这部分现有资源纳入体系是现实的选择。石家庄市去年社区卫生服务门急诊总人次达到271万，占该市门急诊总量的15.2%。然而，在该市217所社区机构中，152所以市场价租房开展工作，房租支出差不多占到业务收入的一半，负担十分沉重。

　　山西省代表谈到，该省阳泉市的47个社区卫生服务机构中，一部分是公立医疗机构所设立，一部分是由企业医院剥离转型，都没有独立法人地位，人员、工资、收入都由所属机构决定，管理难度很大。各地由于编制和拨付经费不足，不得不聘用临时人员或者借用所属单位专业人员。

　　哈尔滨市代表慕莹介绍，该市属于老工业基地，企业医院底子厚，而且规范扎实，在医改的背景下，都有转型为社区卫生服务机构的积极性。这些企业的性质也是公立的，资产也是国家的。但是，他们担心推行收支两条线和药品零差率后，区级政府不给这部分机构补贴。“收支两条线管理及药品零差率的前提是投入要到位，投入不到位，仅药品零差率就能让这些机构垮掉。政府如果不补贴这部分机构，这些改革措施都难以推行下去”。哈尔滨市社区卫生机构临时聘用人员占到24.31%，人员流动性大，形不成长远、稳定的服务环境。社区服务体系建设是要靠项目推进拉动的，然而，当前体系建设的国债项目只限于政府举办的社区卫生服务机构，国有厂矿、企事业及社会力量举办的机构都不算在其中。

　　包头市卫生局局长孙德俊说，该市社区卫生服务机构去年拿出50种常见药品实行零差率销售，一年下来机构有怨言。“以社区的经营规模，如果政府不能及时补上去，不允许有利润，社区卫生服务能坚持是假的，不能坚持是真的。”

　　“政策要求保障公共卫生机构人员的工资收入，但是财政目前还只是保政府举办的机构，其他各方面举办的机构怎么办?”社区卫生如何在政府主导下的多元举办格局里生存，这是各地代表都在思考的大问题。

　　沈阳市代表赵午说：“政策障碍制约社区卫生服务机构的发展，比如医保对其的影响极为重要。现在哪个大医院离开职工医疗保险能活?社区卫生服务机构对医保的依赖同样如此。医保是调整患者流量的杠杆，如果医保政策向社区倾斜，引导首诊在社区，全科医师都不用自己培养，患者流量增大，医师素质自己就会提升。”

　　医保刷卡吸引患者就诊，有些地方医保也欢迎社区机构加入。然而，门槛费和维护费用却让经济实力薄弱的小站点望而却步。有代表算了笔账：“医保软件6000元，还得经常升级，每次升级需要一两千元。这笔费用大医院不在乎，小社区却担负不起。租用专门的数据宽带，一年租金也得上万元。”

　　同时，三四条医保线，有省、市、区医保，有厂矿企业医保，小社区安装一套系统都力不从心，面对这么多套不同系统更是只能“望洋兴叹”。

　　队伍建设不能重复农村卫生的老路

　　“房子盖好了，设备到位了，但是没有合适的医生来给乡亲们看病。这是农村卫生走过的道路，我们都看在眼里。现在，一些城市社区卫生服务体系正在走上农村卫生的这条老路，中心和站点的新建、改扩建轰轰烈烈，加上中央、省、市、区4级财政的社区公共卫生服务经费下拨后，各级政府等着要效果;卫生服务均等化政策出台后，城市居民也时刻盼望着自己能早日享受到;社区卫生服务机构也在努力转变服务观念，提高服务品质，争取让上下满意。但是巧妇难为无米之炊，没有合格的全科医师，没有稳定的人才队伍来源，谁来把国家的好政策转化为居民满意的服务?这始终是制约社区卫生服务发展的瓶颈。”在片区会上的讨论中，来自山西省卫生厅的郭湛英第一个发言，开门见山说的就是“人”。

　　郭湛英说，科教口只做培训，但是经过培训的拿不到证件，因为医政口不认账。我们干着急没办法。另外，很多医生身在曹营心在汉，担心注册了全科医师后，不能再转回到专科医师。“因此，去年山西省全科医师培训投入239万元，但最后就只有一人注册了全科医师，因为注册全科医师要遵照自愿原则。”

　　同时，科教口的培训要和实际工作紧密结合起来。培训全科医师的都是专科医师，有的上来就讲导管怎么用，全科医师也许一辈子也没有机会使用导管。很多医生反映培训的东西他们都不想听，因为都学习过，他们更希望学习适宜技术和新的服务理念。

　　石家庄市代表在发言中提到，社区卫生服务人员普遍呈现典型的“哑铃”型人才结构，骨干力量往往是从大医院退休的“银发人才”，护士几乎清一色是刚毕业的学生，中坚力量缺乏，人才储备几乎为零。哈尔滨市2009年最新调查显示，全科医师仅占全科团队的19.6%，公卫医师仅占防保人员总数的6.91%，社区护士仅占29.58%，临时聘用人员达到24.31%。编制少、待遇低、条件差、难以有效吸引人才，人员流失严重，严重拖了社区卫生机构发展的后腿。

　　有代表建议，培养全科医师，能不能也像医师职业考试一样，用标准规范考试。通过了，就认为合格了。

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