产程中子宫破裂Rupture of uterus during labour

关键词

产程中子宫破裂的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床症状和体征：

     • 突发剧烈腹痛，性质多为“撕裂样”，常伴有冷汗、面色苍白等休克前期表现。
     • 阴道出血量不定，有时可见到鲜红色血液自阴道流出。
     • 胎动减弱或消失，胎心率突然下降，低于基线水平且恢复缓慢；晚期减速、变异性减低以及心动过速或心动过缓等非典型图形变化。
     • 查体发现腹部压痛明显，尤其在子宫底下方更为显著；触诊时可能有反跳痛。
     • 休克体征：面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降，严重时可陷入昏迷。

   • 影像学检查阳性：

     • B型超声检查显示子宫有破裂及其部位。
     • CT或MRI检查显示子宫破裂的具体位置及范围。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 既往病史：
     • 剖宫产史或其他子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术、子宫矫形手术）。
     • 多次妊娠、高龄产妇、营养不良等因素。
   • 产科因素：
     • 梗阻性难产：胎儿头部过大、骨盆狭窄或其他原因造成的产道机械性梗阻。
     • 产程异常：急产或滞产。
     • 辅助分娩技术不当使用：不适当使用催产素加速产程进展，或者器械助产操作过于粗暴。
   • 药物因素：
     • 促宫颈成熟剂和宫缩增强剂（例如前列腺素制剂、麦角新碱）的滥用。
   • 先天性子宫畸形：
     • 如双角子宫、单角子宫等结构异常。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无明确影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（突发剧烈腹痛+阴道出血+胎动减弱或消失+腹部压痛明显+休克体征）。
     • 血液检查和凝血功能检查异常（贫血、白细胞计数升高、PT/APTT异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • B型超声检查：
     • 异常意义：显示子宫有破裂及其部位，特别是对于可疑病例、不完全的子宫破裂、子宫后下部破裂等有确诊价值。
   • CT或MRI检查：
     • 异常意义：对于复杂情况，CT或MRI可以更清晰地显示子宫破裂的具体位置及范围，有助于评估病情严重程度。

2. 临床鉴别检查：

   • 腹部触诊：
     • 异常意义：腹部压痛明显，尤其在子宫底下方更为显著；触诊时可能有反跳痛。
   • 胎心监测：
     • 异常意义：胎心率突然下降，低于基线水平且恢复缓慢；晚期减速、变异性减低以及心动过速或心动过缓等非典型图形变化。

3. 流行病学调查：

   • 既往病史追溯：
     • 判断逻辑：明确既往剖宫产史或其他子宫手术史，增加诊断指向性。
   • 产程记录：
     • 判断逻辑：回顾产程记录，确认是否存在产程异常、急产或滞产等情况。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血常规：
     • 异常意义：白细胞计数升高，提示炎症反应；红细胞计数降低，提示失血性贫血。
   • 凝血功能检查：
     • 异常意义：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，提示凝血功能障碍。
   • 血红蛋白（Hb）：
     • 异常意义：血红蛋白显著降低（<80 g/L），提示大量失血。

2. 尿常规：

   • 异常意义：可能出现血尿或蛋白尿，提示肾脏受损或出血。

3. 生化检查：

   • 电解质：
     • 异常意义：电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症），提示体内环境失衡。
   • 肝肾功能：
     • 异常意义：肝酶升高、肌酐升高，提示器官功能受损。

4. 其他检查：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：CRP显著升高（>50 mg/L），提示炎症反应。
   • D-二聚体：
     • 异常意义：D-二聚体升高，提示纤溶系统激活，可能伴有DIC（弥散性血管内凝血）风险。

四、总结

• 确诊核心依赖于典型的临床症状和体征，结合影像学检查结果。B型超声和CT/MRI是重要的确诊工具。
• 辅助检查以影像学和临床评估为主，尤其是腹部触诊和胎心监测。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血常规、凝血功能和生化指标，以评估患者的全身状况和并发症风险。

权威依据：《妇产科学》（第9版）、《中华妇产科学》（第3版）、美国妇产科医师学会（ACOG）指南。