其他特指的真菌病Other specified Mycoses

关键词

其他特指的真菌病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学证据：
     • 临床标本（血液、组织、体液、皮肤刮片）中分离培养出致病真菌（如地霉属、镰刀菌属、暗色孢科真菌等），并经形态学和生化鉴定确认。
     • 组织病理学检查发现特征性真菌结构（菌丝、孢子、酵母细胞），特殊染色（PAS、GMS）阳性。
   • 分子检测阳性：
     • PCR检测检出特异性真菌基因序列（如镰刀菌的EF-1α基因、暗色真菌的rDNA ITS区）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 皮肤黏膜损害：持续红斑/鳞屑/水疱（镰刀菌病）、皮下肉芽肿或脓肿（暗色真菌病）。
     • 系统性感染：发热≥38℃伴呼吸系统症状（肺曲霉病）、神经系统症状（隐球菌脑膜炎）。
   • 宿主风险因素：
     • 免疫抑制状态（HIV/AIDS、器官移植、长期糖皮质激素治疗）。
     • 环境暴露史（园艺活动、接触腐殖质/潮湿防护装备）。
   • 影像学特征：
     • 肺部CT显示结节/空洞（肺曲霉病），头颅MRI显示脑膜强化/肉芽肿（隐球菌病）。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下三项：
     • 宿主高风险因素 + 典型临床表现。
     • 血清学检测阳性（如G试验>80 pg/mL或GM试验>0.5 ODI）。
     • 影像学特征符合真菌感染模式。

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[病原学检测] A --> C[影像学检查] A --> D[血清学检测] A --> E[病理学检查] B --> B1[真菌培养] B --> B2[直接镜检] B --> B3[分子检测 PCR] C --> C1[胸部CT] C --> C2[腹部超声/CT] C --> C3[头颅MRI] D --> D1[G试验 β-1,3-D-葡聚糖] D --> D2[GM试验 半乳甘露聚糖] D --> D3[特异性抗体检测] E --> E1[组织活检] E --> E2[特殊染色 PAS/GMS]

判断逻辑：

1. 真菌培养：

   • 解读：阳性结果可确诊，但耗时长（2-4周）；阴性不能排除感染（敏感性60-80%）。
   • 关联：需结合镜检和分子检测提高检出率。

2. 直接镜检：

   • 解读：快速初筛（10-30分钟），发现菌丝/孢子提示感染；阴性需进一步培养。
   • 关键：暗色真菌需观察棕色菌丝，镰刀菌需见镰刀状大分生孢子。

3. 分子检测（PCR）：

   • 解读：特异性>95%，适用于培养阴性或紧急诊断（如中枢神经系统感染）。
   • 局限：无法区分定植与感染，需结合临床表现。

4. G试验/GM试验：

   • 解读：
     • G试验阳性（>80 pg/mL）提示念珠菌/曲霉感染，但隐球菌/毛霉阴性。
     • GM试验阳性（>0.5 ODI）支持曲霉感染。
   • 关联：两者联合可提高曲霉病诊断敏感性至90%。

5. 影像学检查：

   • 胸部CT：
     • "晕轮征"（早期曲霉病）、"空气新月征"（恢复期）具特异性。
   • 头颅MRI：
     • 脑实质粟粒样结节+脑膜强化提示隐球菌病。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检测：

   • 培养阳性：直接确诊，需鉴定菌种以指导治疗（如镰刀菌对棘白菌素耐药）。
   • 镜检见暗色菌丝：提示暗色真菌感染，需立即开始抗真菌治疗。

2. 炎症标志物：

   • CRP>50 mg/L + ESR>50 mm/h：提示活动性感染或播散风险。
   • 处理建议：需排查深部器官受累（如心脏超声排除真菌性心内膜炎）。

3. 血清学检测：

   • G试验持续阳性：提示治疗无效或复发，需调整抗真菌方案。
   • GM试验转阴：治疗有效指标，但需每2周监测至阴性。

4. 血常规：

   • 白细胞降低（<4×10⁹/L）：免疫抑制宿主预后不良标志。
   • 嗜酸性粒细胞升高：可能合并过敏性真菌病（如ABPA）。

5. 组织病理学：

   • 肉芽肿伴真菌侵入血管：提示侵袭性感染，需静脉抗真菌治疗。

四、总结

• 确诊核心依赖病原学证据（培养/镜检/PCR），尤其对罕见真菌（如地丝菌、暗色真菌）。
• 辅助诊断需综合：
  • 宿主免疫状态评估（如CD4计数）。
  • 影像学特征（CT/MRI的典型表现）。
  • 血清学动态监测（G/GM试验）。
• 治疗监测：
  • 炎症标志物（CRP/ESR）下降提示治疗有效。
  • 培养转阴后仍需维持治疗（如暗色真菌病需6-12个月）。

参考文献：

1. IDSA《曲霉病诊疗指南》（2016修订版）
2. ESCMID/ECMM《罕见酵母菌感染诊疗共识》（2020）
3. WHO《侵袭性真菌病实验室诊断指南》