其他特指的肾小球疾病Other specified Glomerular diseases

关键词

其他特指的肾小球疾病（GB4Y）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 肾活检病理证据：
     • 光镜下显示局灶节段性玻璃样变（受累肾小球<50%）、系膜增生或薄基底膜（<200nm）
     • 免疫荧光可见IgM/C3团块状沉积（非IgA为主型）
     • 电镜显示足突部分融合（非弥漫性）
   • 持续性尿检异常：
     • 蛋白尿>150mg/天持续>3个月，或
     • 肾小球源性血尿（畸形红细胞>80%）持续>6个月

2. 支持条件（临床与排除依据）：

   • 典型临床表现组合：
     • 无症状性蛋白尿（0.5-3.5g/天）伴/不伴血尿
     • 孤立性肾小球性血尿（无蛋白尿及肾功能损害）
     • 良性家族性血尿（常染色体显性遗传史）
   • 排除标准：
     • 无肾病综合征（血清白蛋白>30g/L）
     • 无系统性红斑狼疮（抗dsDNA阴性）
     • 无糖尿病肾病（糖尿病史阴性）

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中肾活检病理特征+尿检异常即可确诊
   • 若无肾活检证据，需同时满足：
     • 持续性尿检异常（蛋白尿>150mg/天或血尿>6个月）
     • 排除其他肾小球疾病（免疫学、代谢指标正常）
     • 至少2项支持条件（如家族史+典型临床表现）

二、辅助检查

1. 诊断检查树：
   mermaid graph TD A[初筛检查] --> B(尿常规+尿沉渣) A --> C(24h尿蛋白定量) A --> D(肾功能) B --> E[畸形红细胞>80%?] C --> F[蛋白尿分级] D --> G[eGFR评估] E --阳性--> H[肾小球疾病] F --0.5-3.5g/天--> H G --> I[肾功能分期] H --> J[进阶检查] J --> K(肾脏超声) J --> L(免疫学检查) J --> M(肾活检) K --结构正常--> N[支持GB4Y] L --ANA/dsDNA阴性--> N M --局灶病变--> O[确诊GB4Y]

2. 判断逻辑：

   • 尿沉渣镜检：畸形红细胞>80%提示肾小球源性，需排除结石/肿瘤
   • 24h尿蛋白：0.5-3.5g/天符合非肾病水平蛋白尿，>3.5g需重评估
   • 肾脏超声：结构正常（皮质厚度>1.5cm）支持原发性肾小球病
   • 免疫荧光：IgM/C3沉积提示慢性损伤，IgA沉积需排除IgA肾病
   • 电镜基底膜测量：<200nm确诊薄基底膜肾病

三、实验室检查的异常意义

1. 尿液检查：

   • 24h尿蛋白>500mg：提示肾小球滤过屏障损伤，需启动ACEI/ARB治疗
   • 尿α1微球蛋白>15mg/g Cr：标志肾小管间质损伤，预后不良信号
   • 尿NGAL>100ng/mL：提示急性肾小管损伤，需排查叠加因素

2. 血液检查：

   • 血清suPAR>3000pg/mL：足细胞损伤标志，预测局灶节段性硬化进展
   • 补体C3<0.9g/L：需排查补体介导肾小球病（如CFHR5突变）
   • 血尿酸>420μmol/L（男）>360μmol/L（女）：加速肾小球硬化，需降尿酸治疗

3. 肾功能指标：

   • eGFR<60mL/min/1.73m²：提示慢性肾脏病3期以上，需强化血压控制
   • 血肌酐年增幅>15%：疾病进展标志，需评估肾活检必要性

4. 基因检测：

   • COL4A3/A4/A5突变：确诊Alport综合征，启动肾脏保护治疗
   • ACTN4突变：预测家族性局灶节段性硬化，指导遗传咨询

四、总结

• 确诊核心依赖肾活检病理（局灶节段性病变/薄基底膜）
• 关键鉴别需排除继发性肾小球病（免疫学+代谢筛查）
• 预后判断重点关注：
  • 蛋白尿程度（>1g/天为高危）
  • 肾小管标志物（NGAL/α1微球蛋白）
  • 足细胞损伤指标（suPAR）

参考文献：

1. KDIGO 2023 Glomerular Diseases Guideline
2. 《中华内科杂志》2022肾小球疾病专家共识
3. N Engl J Med 2021;385:2396-2406 (Thin Basement Membrane Nephropathy)
4. Kidney Int 2020;98(2):322-334 (suPAR in FSGS)