胸痛是急诊很常见的症状，大概占就诊量的5%。很多人一碰到用力吸气时左胸疼，第一反应就是胸膜炎，但其实背后的原因比想象中复杂多了。接下来我们从身体结构入手，结合医生常用的临床指南，帮大家理清楚这种疼痛到底是怎么回事。
一、胸膜源性疼痛的特征性表现
胸膜炎引起的疼痛有典型特点：深呼吸时疼得更厉害，常能听到胸膜摩擦的声音。这种疼通常像刀割或针刺一样，患者会不自觉地往患侧躺，这样能舒服点。有研究发现，大概68%的胸膜炎患者会同时发烧、咳嗽。要注意的是，结核性胸膜炎最近几年有年轻化的趋势，得特别警惕。而且胸膜病变的范围和疼的程度没关系，有的患者少量积液就疼得厉害，大量积液反而症状轻了。
二、胸壁结构异常的疼痛特征
胸壁问题引起的胸痛约占所有胸痛的30%，关键特点是疼的位置特别明确。肋间肌拉伤常出现在剧烈运动或受伤后，疼的地方刚好对应某一条肋间神经的分布区域。肋软骨炎（也叫Tietze综合征）通常是第2-4根肋软骨连接处又肿又压着疼，年轻人得的多。神经病理性疼痛像闪电样、烧灼样，沿着肋间神经呈带状分布。带状疱疹早期可能只有疼没有疹子，得结合神经分布的区域来判断。
三、肺实质病变的伴随症状
肺部感染引起的胸痛常伴着发烧、咳痰这些感染的表现。大叶性肺炎患者常咳铁锈色痰，支气管肺炎则多是黏液脓痰。肺部肿瘤的疼是持续的钝痛，还会有体重下降、咯血的情况。有研究显示，如果不明原因的胸痛持续超过2个月，得警惕肺部恶性肿瘤。肺栓塞的典型三个表现——胸痛、呼吸困难、咯血——只在部分患者身上出现，但查D-二聚体有重要参考意义。还要注意，有些肺部问题可能通过牵涉痛的方式表现为胸痛。
四、心血管系统的危险信号
心脏相关的胸痛得特别小心，尤其是左前胸的疼。心包炎的疼会放射到左肩背，往前坐能缓解。主动脉夹层是撕裂样的剧痛，疼的程度通常能达到8-10分（满分10分）。要强调的是，女性心血管疾病的表现往往不典型，可能会出现剑突下（就是胸口正下方骨头那）或者肩胛区的放射痛。糖尿病患者可能因为神经病变出现无痛性心肌缺血，得特别注意有没有呼吸困难、乏力这些不典型的表现。
五、特殊人群的鉴别要点
青少年的胸痛大多是胸壁问题，中年以上的人得重点查心血管疾病。女性更容易得肋软骨炎，男性肺癌的发病率更高。肥胖的人要小心胸壁被压迫导致的损伤；运动员常因为胸廓结构异常引发疼痛。还要注意，焦虑症患者可能因为过度换气综合征引发胸痛，得结合心理评估来判断。
当出现以下情况时，一定要立刻去医院：
- 疼痛持续超过30分钟，含硝酸甘油也没缓解；
- 伴着呼吸困难、晕厥、恶心呕吐等全身症状；
- 疼痛放射到左臂或下颌；
- 有心血管疾病家族史，或者长期吸烟；
- 最近有长途旅行、长时间不动等容易形成血栓的情况。
日常管理可以注意这几点：
- 保持规律作息，别过度劳累，不然容易引发肌肉原因的疼痛；
- 适度做深呼吸训练，改善胸壁肌肉的功能；
- 注意胸部保暖，避免冷刺激引发神经痛；
- 保持情绪稳定，焦虑会加重功能性胸痛；
- 定期做基础体检，比如心电图、胸部影像检查。
要强调的是，不管哪种胸痛，都得先排除致命的原因。临床指南建议，40岁以上第一次出现胸痛的人，要常规做心电图和胸部X线检查。年轻人做超声检查，对诊断胸壁问题很有用。如果胸痛持续，建议记个症状日记，把疼的时间、程度、什么情况会诱发疼都写下来，能帮医生更准确判断。
