胃肠息肉是消化道常见的病变，不同类型的息肉，癌变风险差别很大。有临床数据表明，我国消化道息肉的检出率在逐年上升，2022年《中国消化内镜诊疗报告》显示，结直肠息肉检出率达到21.7%，胃息肉是6.4%。之所以发生率有差异，是因为不同类型息肉的生物学特点完全不一样。
息肉分类与癌变潜能
结直肠息肉主要分成增生性息肉和腺瘤性息肉两大类。增生性息肉占结直肠息肉的50%-70%，其中90%以上都是直径小于5毫米的小息肉，从组织学上看，它的隐窝虽然延长扭曲，但没有异型性，属于非肿瘤性病变，不会癌变。而腺瘤性息肉又包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤，其中绒毛成分占比超过75%的绒毛状腺瘤，癌变风险比管状腺瘤高3-5倍。日本国立癌症研究中心的数据显示，直径1厘米及以上的腺瘤性息肉，5年内的癌变率能达到12.3%。
胃息肉的病理分型更复杂，主要有增生性息肉（占50%-70%）、胃底腺息肉（20%-30%）和腺瘤性息肉（10%-15%）。胃底腺息肉多和长期用质子泵抑制剂有关，研究发现，连续用这类药超过2年的人，胃底腺息肉的发生率比不用的人高2.8倍，但停药后6-12个月，约60%的息肉会自己消失。腺瘤性息肉虽然占比不高，却占了胃息肉癌变病例的85%，它的癌变风险和异型增生的程度关系很大——轻度异型增生每年癌变率是0.6%，重度的能达到6%-8%。
癌变机制与时间进程
良性息肉变成恶性肿瘤，需要经历多个阶段的分子生物学变化。分子遗传学研究证实，腺瘤发展成癌症的过程，通常需要积累5-8个关键基因突变，比如APC、KRAS、TP53这些抑癌基因失去作用，或者癌基因被激活。这个过程平均要8-15年，有很明显的“时间窗口”——也就是说，我们有足够的时间去干预。拿结直肠癌来说，从正常黏膜到增生、低级别瘤变、高级别瘤变，再到原位癌，平均需要12.6年（95%置信区间10.2-15.4年），这也为早期干预提供了理论支持。
临床观察发现，直径超过1厘米的带蒂腺瘤性息肉，癌变风险比直径小于5毫米的广基息肉高12倍。而胃息肉的癌变风险，和有没有幽门螺杆菌（HP）感染关系很大——如果腺瘤性息肉患者同时有HP感染，得胃癌的风险会升高4.3倍（95%置信区间2.8-6.5）。识别这些危险因素，能帮医生制定更个性化的监测方案。
科学防控策略
对于查出息肉的患者，临床处理要遵循“分级管理”的原则，主要包括以下几个方面：
- 内镜下切除指征： 结直肠息肉：所有直径5毫米及以上的息肉都建议切除；直径小于5毫米的增生性息肉，可以根据情况随访观察。 胃息肉：腺瘤性息肉不管大小都要切除；胃底腺息肉如果直径超过1厘米，或者合并出血、溃疡，建议切除。
- 生活方式干预： 饮食调整：每周红肉摄入量不要超过500克；每天多吃膳食纤维（超过25克），能让腺瘤复发风险降低18%。 运动干预：每周做至少150分钟中等强度的运动，比如快走、慢跑，能降低结直肠腺瘤的发生率22%。
- 监测方案制定： 单发的小管状腺瘤，切除后1-3年复查肠镜；如果是绒毛状腺瘤或者有高级别瘤变的，6-12个月就要复查。 胃息肉切除后，建议分别在6个月、1年、3年的时候复查胃镜。 另外，血清胃蛋白酶原检测也有帮助——如果PGI/PGII比值小于3，胃黏膜萎缩的风险会升高5.7倍，需要加强监测。
早诊早治价值
消化道早癌筛查的数据显示，通过规范化的内镜监测，能让息肉引起的癌变死亡率降低76%。日本的胃癌筛查计划也表明，定期做胃镜，能把早期胃癌的检出率提高到90%以上。要注意的是，90%的消化道早癌患者没有特别的症状，所以主动筛查特别重要。建议50岁以上的人，把胃肠镜检查纳入常规体检；如果有家族史、慢性炎症性肠病等高危因素的人，最好提前到40岁就开始筛查。
现在，消化道息肉的诊疗已经进入精准化时代。2023年《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识》提到，用内镜窄带成像技术（NBI）加上放大内镜，能把息肉病理预测的准确率提高到85%以上。而且随着人工智能辅助诊断系统用到临床上，息肉的实时鉴别会更准确。大家要建立“早发现、早评估、个体化处理”的科学理念，在消化道肿瘤的防治中掌握主动权。
