冒名就医骗医保骗商保? 卫生局纪委介入调查

　　手指断掉的卢先生还在医院接受治疗。

　　新闻追踪

　　保险公司大多依照医院病历资料赔付 导致骗保成功个案层出不穷

　　病患自报姓名，医生便依此登记收治，卢一全昨日就这样变身“杨昌玉”。站在医院的角度，在工伤职工未使用医保卡的情况下，并无审核患者身份的义务；而患者出院后，医院出具的病历证明就成为投保人向保险公司或社保部门索赔的有力证据，冒名就医的个案因此层出不穷。

　　有保险公司称，事后派专人查访“可行性不高”，要靠当事人“踢爆”。律师坦言，在现存漏洞面前，只能建议保险公司在就医阶段就派员介入。

　　新个案：

　　工人化名老板老乡

　　轻松瞒过医生查问

　　昨日，41岁的卢一全躺在病榻上，他的中指和无名指已经能活动，食指的康复情况稍差。7月28日傍晚6时许，他在开叉车作业时，食指、中指、无名指同时被轧断，所属的庆丰通丽物流公司老板立刻将他送进广州市恒生手外科医院抢救。卢一全表示，入院时一切手续都是老板指示手下操弄。记者发现，病床前的病患信息显示伤者姓名为“杨昌玉”。“那是老板的老乡。”卢一全表示，如今医院因欠费停药，他才决定揭露此事。办理入院手续时，公司向医院出示了杨昌玉的身份证，医生对照照片后起了疑心，曾询问卢一全，但他想着“接下来的治疗还要靠公司垫钱”，也就没作声。进手术室前，医生再次询问，他还是“轻描淡写应付了过去”。

　　炭步医院冒名就医骗保事件

　　卫生局纪委介入调查

　　近日刊登《工伤就医被改名换姓为哪般》的报道后，花都区卫生局和人社局都向炭步医院过问改名骗保一事。医院医务科的王科长说：“卫生部门和纪委也介入此事，目前医院正在调查。”医院目前调查发现，黄爱萍的门诊病历、住院证明、手术同意书上面的名字皆是潘娟。

　　院方：工伤保险不用核实身份

　　尽管前后两张X光片名字迥异，但王科长再三表示，医院毫不知情。“医生讲当时病人急需手术，看她痛得很辛苦，估计是一时脑袋糊涂，把名字报错了。医生只管治病救人，医院不可能和什么人勾结。”

　　“这个病人买的是工伤保险，不属于医保，不用核实身份。工伤保险的病人先全额支付医药费，出院后再凭证明索赔。”王科长说，“非医保病人住院，没有身份验证环节，只要有名字，交钱就可以了。是否冒名顶替，医院也不好查证。”

　　本报昨天报道过唐勇的案例，在工厂受伤后老板娘让他用表哥兼同事肖玉祥的名字住院治疗。

　　保险公司：曾查骗保个案

　　据报料人称，肖玉祥购买了新华保险公司的团体险。昨天，新华保险公司品牌宣传部的罗女士回复称，的确存在冒用他人姓名就医骗保的情况。为防范部分工厂利用漏洞骗保，保险公司在发放理赔金之前，会派人到医院和相关单位进行理赔查勘、访谈。

　　同行：若无踢爆难查证

　　但对此说法，有保险业同行表示“可行性不高”。平安保险的胡小姐说：“如果每一单索赔都去医院核实，太耗费人力和时间。除非被‘借用’身份的那个人出声，或被其他参保人踢爆。就算知情，调查取证也很困难。如果是重大理赔案，理赔部门会细致调查再作赔偿。一旦发现骗保，追回理赔金是最低限度的做法，后续的还有追究当事人的法律责任。”

　　五大焦点

　　不买社保成风怎监管？

　　来广州将近10年，在差不多30个工厂打过工的夏先生对记者说：“10年来，进过那么多工厂，没有一家买社保。可以说，白云区至少一半的小工厂都是这样。”

　　记者采访发现，在冒名就医事件频发的同时，“被迫”冒名的工伤当事人都是没有社保医保的一线工人。

　　骗社保还是骗商业保险？

　　被换名的黄爱萍说，公司为她安上的“潘娟”，是一直有买社保的管理层员工，出院后便可以其身份申请工伤保险；商业保险公司也坦言，如果投保方能如此瞒天过海，如果不到重大理赔级别，一般不会费劲翻查，也就难以察觉骗局。从理论上说，让员工冒名就医的公司，既能骗社保也能骗商业保险。

　　骗保由谁追究？

　　广东正大联合律师事务所的许瀚律师表示，骗医保和骗商业保险都属违法行为，却会采取不一样的追究形式。由于社保部门属于政府机构，可由社保行政部门责令骗保的用人单位退还已骗取的保险待遇，并对其进行处罚；保险公司没有直接的罚款权，但可追讨损失与赔偿。骗保情节严重者将被追究刑事责任。若涉嫌保险诈骗罪，用人单位最高可面临10年以上有期徒刑。

　　医院责任如何厘定？

　　许瀚认为，在工伤职工未使用医保卡的情况下，现阶段并无明文规定医院有审核患者身份的义务，因此不用承担骗保责任。建议商业保险公司可考虑在工伤职工入院就医的阶段就介入核实。

　　当事人成骗保“帮凶”？

　　许瀚认为，对于工伤职工来说，假如其坐视用人单位冒用他人名下的工伤保险基金或商业保险金支付自己的工伤保险待遇的，虽有不当之处，但其并未获益，获益者为用人单位（将本应由其承担的部分转嫁给工伤保险基金或商业保险公司），因此如对其处罚明显不妥。

　　社保局提醒:单位未买工伤保险职工也可享受待遇

　　别帮企业把自己卖了

　　“我们已经在调查此事，目前尚没有结果。”昨天，广州市社保局工伤保险处有关负责人表示，企业应给所有的员工购买社会保险，社保局不允许有冒名顶替和骗保之事。他提醒，员工一定要懂得保护自己，不管单位买不买工伤保险，员工都可以享受待遇。员工不要帮着企业行骗保之事，最后吃亏的是自己。

　　社保局负责人表示，对于单位职工发生事故，只要被认定为工伤，所有的医疗费用，以及康复费用和相关的津贴，都将由工伤保险基金来支付。如果单位不给员工申报，员工可在发生工伤事故一年之内向社保部门进行投诉。

　　该人士提醒说，发生工伤，不管企业有没有给员工购买工伤保险，都可享受到工伤待遇，唯一的区别在于钱是由工伤保险基金支付，还是由企业来垫付。“员工不要担心自己因为没有参加工伤保险而不能享受待遇。”

　　该负责人表示，倒是冒名顶替之后，事情反而复杂化，“以前也发生过冒名顶替的情况，后来都通过打官司才解决。”冒名顶替后，暂时“张三用李四的名字”骗取了医疗支付费用，但实际上，工伤保险的待遇远远高出医疗保险待遇。与医疗保险相比，工伤保险没有起付线、没有共付段、也没有最高限额，100%报销，而且工伤保险的用药范围比基本医保目录范围要大很多。

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