青岛一医院现乙肝事件 违规操作为何屡禁不绝？

2月9日深夜，青岛市城阳区政府官方微博突然发布消息，披露城阳区人民医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，原因被认定为该院血液透析室违反院感操作规程。

城阳区人民政府发布的《关于城阳区人民医院院感事件处置情况的通报》中称，2017年1月19日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。目前9名患者已按照专家组意见实施个体化治疗方案。

通报最后提到，已对城阳区人民医院相关责任人作出严肃处理：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。

2月9日，国家卫计委一位不愿意透露姓名的工作人员透露，青岛城阳人民医院春节前爆出来此事后，未对外公布此事，并且封锁消息，“他们医院过年都值班监控网上舆论，所以封锁很好。”

医疗违规操作事件屡禁不止

类似医院感染事件近年来屡屡发生。

9日，除了青岛乙肝事件，浙江艾滋事件也在网上掀起热议。浙江省卫计委发布通告，浙江中医药一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。

同一天，通报两件因医疗违规造成的感染，着实令人咋舌，更别说在2009年至2011年间，山西、安徽、河南、辽宁等多家基层医院被曝出大规模血液透析病人感染丙肝事件。这些感染事件所出的调查报告均显示是由于医院在血透管理方面存在漏洞，或者器械导管等医疗用具多次使用，或者操作规程不到位。

规定一次性医疗器具不得复用

中国为了防止医院感染而对于血液输入及采血等措施有相当明确的法律规定。

2006年原卫生部发布的《医院感染管理办法》中提到，医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，其中一项要求就是“各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。”

据山东某三甲医院医生透露，各个医院都会有各自的“医院感染管理规范”，有创操作严禁非灭菌复用是通用的规范，但是一些医院在执行上存在不严格现象。

违规操作为何屡禁不绝？

多位医生都向记者强调了“流程管理的重要性”。不同的治疗方法都有规定的流程，必须严格执行方能避免意外的发生。

出现医院感染常常发生在基层医院，原因通常有两种情况，一是为了节约成本和器材，二是技术人员的训练和管理问题。

复旦大学公共学院管理教授薛迪表示，不光是成本问题，更为重要的是“没有病人安全意识”的观念。