医责险遭遇“上头热下头冷” 各地投保率逐年下降

医改政策综合，国务院常务会议日前提出，大力发展商业健康保险，全面推进大病医保经办，鼓励各类保险经办，加快发展医疗责任险等执业保险，提高覆盖面。

《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确，重点发展医疗责任险，探索开展强制责任保险试点。目前，我国医责险覆盖率仍然相对较低，在推行过程中遇到很多阻碍。如何才能推动医责险健康发展？

医责险投保医院绝对数减少

保险要遵循大数法则，多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与，才能形成更大的资金池，更容易抵御医疗风险

今年7月，国家卫计委等五部门联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到2015年底前，全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%；二级公立医院应当达到90%以上。

近年来，医疗纠纷案件呈上升趋势，患者索赔金额越来越大，法院判决的赔偿金额越来越高，日益增多的医疗损害事件、医疗纠纷和医疗诉讼，使部分医疗机构不堪重负，急需建立一种既能分担医院医疗诊疗工作风险，又能保护患者权益的医疗责任保险机制。由此，具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。

由于临床经验、技术水平、医疗设备的限制，医疗服务中有相当部分属于“缺陷服务”。医疗风险是一种客观存在，误诊、误治难以避免。医责险是对医疗机构依法应付的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付的保险。

专家介绍，医疗责任保险在我国推行多年，保险作为“第三方”力量，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于化解医患矛盾，保障正常医疗秩序。

医疗机构是医疗责任保险的投保方和被保险方。保险费包括医疗机构保险费和医务人员保险费，由医疗机构统一按年缴纳。医疗机构保险费从医疗机构业务收入中提取，计入医疗机构成本；医务人员保险费原则上由医务人员负担。医院的保费是按照医院的等级以及床位数分成高、中、低三个档次，在同一赔偿限额内，风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高。医护人员的保险费率依医务人员所在医疗机构的级别、科室、职业、职称的风险而大小不同，高风险高保费，低风险低保费。

我国现有的医疗责任保险基本上是采取“政府推动、市场运作”的模式。医责险遭遇“上头热下头冷”，各地投保率均有所下降。专家介绍，上海刚刚实施时，医责险的购买率达到90%以上，然而自2005年至今呈逐年下降趋势。北京、深圳、云南等地医责险的投保率均有所下降。

专家说，医责险的投保率不是增长比例放缓，而是投保医院绝对数减少。对此，专家不无担忧地说，保险要遵循大数法则，多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与，才能形成更大的资金池，更容易抵御医疗风险。

医院认为医责险作用不大

设立医责险是为了转移医疗风险。而从目前来看，医疗风险依然停留在医院之内，并没有转移出去，对医院来说多了一个“打架”的人

北京某三甲医院泌尿外科发生了一起医疗事故，病人最终死亡。医院承担50%的责任，赔偿患者家属60万元。根据相关条款，保险公司只赔付大约17万元。这笔款一年后还没到账。

花钱买了保险，还得自己出大头，医责险让很多医院颇为不爽。医院出现纠纷发生理赔，保险公司也不来人，在调解上基本起不到作用。医院的人反而要去保险公司好几趟，搭人力物力不说，能不能赔付、赔付多少钱，保险公司说了算。

专家说，理赔程序繁琐，手续多，耗时太久。医院希望医疗纠纷越快解决越好，久拖不决还影响医院正常工作。而医责险赔偿周期很长，要复印各种各样的资料，包括病历、病案、医院意见书、医疗责任鉴定书、法院的判决书等。只有医调委的调解协议、法院判决书，保险公司才认可赔偿。医院和患者调解达成的赔偿金额，保险公司认为无效则不予赔付。因此，不少医院认为医责险的很多内容属于“霸王条款”。

医院希望，一旦发生医疗纠纷，患者或家属就找保险公司要求理赔，不要找医院纠缠，即使多花钱也没关系。但实践中，虽然有一部分患者去了保险公司，但大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人，即使医院参加了医疗责任保险，患者还是到医院来讨说法，医院仍然无法摆脱患者打闹的局面。

专家说，医责险设立的目的是为了转移医疗风险。而从目前来看，医疗风险依然停留在医院之内，并没有转移出去。

医疗责任保险保费偏高而赔付额过低，小医院感觉“保了白保”。以北京为例，免赔额是1万元，即如果医疗机构单笔赔偿额在1万元以下，保险公司是不予赔付的。尤其是一些中小医疗机构，遇到的医疗纠纷案子都比较小。北京大兴医院前几年赔付解决的纠纷49起，1万元以下的是30起，这30起的赔偿均由医院另出，所以医院认为医责险作用不大。

很多大医院认为，投保不如私了。多数医责险条款规定每次索赔的责任限额和累计赔偿额。如医疗责任每人赔偿限额为30万元，如果发生大额赔偿，仍要医院自己承担限额以上部分。

专家分析，医疗机构和医务人员的风险意识不够，不能理解保险大数法则和经营原则。一是因为医疗机构尚无法完全从医疗纠纷中抽身出来，因此认为医疗责任保险没有发挥应有的作用。二是不少医疗机构和医务人员对保险原则存在误解，在保费超过赔款的情况下，会认为从经济效益角度看，投保医疗责任险不合理、不划算，对投保的积极性不高。医院认为买保险是花冤枉钱，不能解决医院的实际困难。投了医责险，反而多了一个“打架”的人。

医疗风险分担机制不健全

应当建立统一的医疗责任保险，并强制推行，由政府、医疗机构、医务人员甚至患者共同出资

最近，湘潭县妇幼保健院“8·10”产妇死亡事件调查结论公布，产妇的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不构成医疗事故。患者的死亡是其疾病本身发展的不良转归，与医方的医疗行为无因果关系。

目前，医责险大多只对被定为医疗事故或医疗过错的医疗损害进行赔偿，不属于医疗事故的医疗意外、并发症、非医疗行为导致的患者损害，不能得到保险理赔。北京市医学会对724件医疗纠纷案进行医疗事故鉴定，鉴定为医疗事故的仅占37%。从全国各省份医学会进行医疗事故鉴定的情况看，医院过错造成医疗事故的约占总数40%—50%。

2010年7月1日《侵权责任法》开始实施，确立了以过错责任为基础的医疗损害赔偿原则，对医疗损害赔偿问题主要采行过失责任原则，而很多医疗伤害并非是因医师的医疗行为过失所致。

专家指出，我国目前并未对非医疗过失导致的医疗损害设定相应的救济途径，患者关于医疗损害赔偿的合理正当诉求往往难以实现。“有损害没救济”的社会现状也会对医患关系和医疗秩序构成重大威胁，往往在一定程度上激化本已紧张的医患关系，使“医闹”现象愈演愈烈。

“我国医疗风险分担机制不健全，仅依靠医责险一种分担机制是远远不够的。医责险被赋予了太多的希望，保险公司不堪重负。”专家说。她建议，加快建立社会医疗风险保险基金，从而化解医疗纠纷。

医责险赔偿范围仅限于院方有责任过失的纠纷，但医疗救治中有太多的不确定性。为缓解手术过程中出现的医患纠纷，近年来，北京的佑安医院、积水潭医院、协和医院等相继推出了不同类型的手术意外险，如心脏手术、骨科手术和肝脏移植手术等。

专家说，保险公司应该把风险管理贯穿整个医疗过程。但目前保险公司缺乏专门的队伍，不懂医疗。今后，保险公司应参加医疗管理，全程介入，让医疗机构尽量少犯低级错误，最大限度地降低医疗风险。

从目前商业化运作医责险的效果来看，如果不是强制投保，大部分医院是不会投保的。专家认为，根据《国务院关于保险业改革发展的若干意见》精神，应当建立统一的医疗责任保险，也就意味着医责险应当强制推行。医责险应由政府、医疗机构、医务人员甚至患者共同出资建立。