银川将铺开“先看病后付费”的诊疗服务模式

银川试点“先看病后付费”模式早已不是新闻，而全面铺开这一模式的说法也已板上钉钉。6月10日起，这一全新的诊疗服务模式正式启动，并将在我市三个层面上进行全面铺开，而最大的受益者，将是包括永宁县、贺兰县和灵武市的县区和各乡镇的居民。在银川三区范围内，银川市第二人民医院、银川市第三人民医院将根据实际选择科室、病种试点该模式。

高难度自选动作

用银川市卫生局局长马如林的话说，这次推行“先看病后付费”的诊疗服务模式，是“银川市的一次自选动作”。然而，仅仅拥有一腔热情，并不是决定事情成败的关键。事实上，这一模式还要精密的制度设计和不断的实践，更要充分预判未来可能出现的问题，因此难度可想而知。

早在2009年9月，卫生部便委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。2010年1月，卫生部发出通知，要求各地简化门急诊服务流程，积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。而在今年1月，在卫生部发布的《2013年卫生工作要点》中，提出继续完善新农合制度，开展先诊疗后付费模式试点、即时结报等便民服务。

2011年，银川市在永宁县率先试点“先住院后付费”模式，望洪、胜利卫生院承担了试点工作，经过一年多的试点，共收治住院患者2300多例，没有发生一例欠费逃费现象。2013年年初，永宁县全面推广这一模式，在全县各医疗卫生机构全面推行，到目前为止仍未出现恶意欠费的情况。

老问题新模式

多年以前，先交钱再看病致人死亡的新闻，让人们对于看病难，以及医患纠纷建立了最深刻的认识，而医改也从此逐渐拉开序幕。尤其是在乡镇基层医疗机构，随着体制机制的松动，传统的医疗体制正在逐渐被多元化的构成取代，随之增高的则是病人的就医成本。

不过，对于银川推广该模式，很多人都发出了这样的疑问，为什么仅在县城和乡镇医疗机构全面铺开，而银川市三区只有两家试点医院，而且是部分科室部分病种？

目前，全国已经有20多个省份开展“先住院，后付费”试点，基本是在县级医院。一方面可以通过这一模式，进一步优化基层医疗机构的资源，更能疏导就医人群涌向城市大医院的现实。另一方面，针对农村人口经济水平有限的现状照方抓药，让更多的人可以享受到公共医疗。可以说，“先看病后付费”的新模式，其实是在面对一个老问题，那就是如何让县级及乡镇医疗机构治疗大部分常见病，防止医疗需求的局部不均衡，让更多的医疗资源得到有效配置。

而对于城市范围的医疗机构，由于人口成分复杂，多种医疗保障体系并存，而且难以统一核算，因此这一模式并不具备全面推广的条件。因此马如林表示，在银川市第二、第三人民医院进行的试点，将根据具体实践，逐渐探索。

如何防止恶意欠费

“先住院后付费”，说白了就是以个人信用为基础提前消费，而这也成了该模式深入推广的最大难题。马如林说，我国尚未建立全国通行的个人征信系统，特别是在人口流动较快的城市，“先住院后付费”会带来巨大的欠费风险。对于以公共财政为基础的公立医院，这个风险无疑是致命的。相反，对于以熟人社会为基础的乡镇，实施“先住院后付费”则有了相对稳定的诚信保证，这也是县级和乡镇医疗机构容易推广该模式的前提。

说到个人信用，在此次银川推行的模式中，成了享受“先住院后付费”的首要条件，那就是全市城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险参保对象。银川市人社局副局长戴玉荣说，对于具备以上条件的市民，从社会保障体系的角度做到精确监控，从而防止恶意欠费的发生，保障医疗机构的正常运行。

比如，患者如果恶意欠费，医院可向统计人社部门申请冻结其社会保障卡账户，由人社部门直接从患者社会保障卡账户中扣减，并拨付给医疗机构，对扣减仍不足以缴清欠款的，将暂停其社保（医保）待遇，直到所欠费用全部缴清。如果人社部门协助追缴无效，医院可根据合同约定，向人民法院起诉追缴欠款。

此外，在该模式的制度设计中，还增加了类似“黑名单”的方式，恶意欠费的患者名单，会向全市医疗单位通报，当该患者再次住院时，各试点医疗机构有权终止为其提供“先住院后付费”服务。

该模式的制度保障

“先住院后付费”听起来简单，但背后却有着庞大的制度保障。从该模式运行之时，也是相关制度设计逐渐改善，各职能部门彼此配合的开始。患者如需这一服务，只需要提供社保卡、身份证或者户口本就行。但对于整个医疗体系而言，还会有更加复杂的制度设计来操纵这台机器。

事实上，“先住院后看病”就是患者出信用，医保出费用。而充足的资金支持，是该模式得以有效运行的关键。戴玉荣说，在该模式配套保障机制上，实行医保资金预付制度。就是根据某医疗机构前三年医保支付费用的平均值进行提前支付。换句话说，一个医疗机构可以使用的资金，在年初就已经确定了。

然而，如果“新住院后付费”的模式，刺激了更多的医疗需求，进而使得医疗机构超支，就会产生医疗机构拒绝为病人提供该模式服务的可能。戴玉荣表示，在具体的运行中，医保中心会与医疗机构进行沟通，分析超支的病种范围，进而有弹性地提高支付的额度，以满足患者的需求。

此外，在该模式的制度设计中，还包括了多层兜底的保障网，各级政府将使用医疗救助基金，为困难群体提供帮助。民政部门也将给予一定的数额的医疗救助，各级财政部门也将建立专项资金予以兜底。对于几层保障网都难以救助的困难群体，也会鼓励社会慈善参与救助。

马如林表示，今年年底，银川市还将总结梳理该模式实际运行中存在的问题，对各市县的具体情况进行评估，进一步完善工作方案和配套政策，最终逐步扩大试点范围。

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卫生部副部长：先诊疗后付费易诱发社会福利病

3月6日上午，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫表示，目前药价虚高和医生劳动价值过低的问题亟待在改革中解决。同时，他还认为推广“先诊疗后付费”易诱发社会福利病。黄洁夫还认为，作为医改重点的公立医院改革，目前前景并不明朗。

黄洁夫表示，医疗行业的特性决定了不能去“争取利益最大化”。如果想要切断医生的灰色收入，除了破除以药补医，还要提高医生的阳光收入，但他认为，现在的医疗服务价格长期没有调整，医生的劳动价值得不到合理体现。

另外，针对“先看病后付费”的试点，黄洁夫则表示，很容易因为操作不当产生社会福利病，造成财政负担过重，福利泛滥，最后受害的还是老百姓。他认为，“在中小城市可以推广，但像北上广这些大城市就值得商榷了。”

黄洁夫还表示，医改近四年来，取得了很大成绩，但作为改革重点的公立医院改革前景并不明朗。黄洁夫建议，通过医院体制改革，让一批公立医院分流出来的医生能建立以私人诊所或合伙人医疗中心为主体的竞争性全科医生社区“守门人”制度，看病难问题才能得以解决，才能有效控制医疗费过快增长，保障医保资金合理使用，缓解城乡居民看病贵问题。