行政分割不破除致医保红利被缩水 形成分配不公

　　医保资金：一方面“吃紧”，一方面“紧吃”

　　近日，北京杨女士的丈夫被北京中医药大学第三附属医院以“床位紧张”为由拒收，原因是医院的“医保额度已用完”。

　　医院推诿医保病人情况时有发生，有的医院甚至动员治疗一半的病人提前出院，“等有了医保额度再住进来”。

　　来自济南市社保局的统计显示，2011年，济南有270名医保病人被医院拒收。据该市社保局有关负责人分析，一般是医疗费用高或病情严重的医保患者容易被拒收，因为医保部门对医院每次就医者费用进行考核，假如人均每次费用的指标为1万元，而病人需要花2万元，医院就不太愿接收，宁愿接收一些小病患者。

　　山东省千佛山医院肾内科主任许冬梅说，一个尿毒症患者，医保每年只报销5.5万元，而实际发生的医疗费用一年差不多10万元，这意味着每接收一个尿毒症的医保患者，医院要倒贴4万多元。

　　医院反映，由于公共财政对医院投入不足，而且较多集中在基建和设备方面，迫使医院通过创收弥补运行费用不足，“而从医保病人身上赚不到多少钱，谁愿意接收？”

　　为了控制费用，济南一些医院提出，当期医保资金用完后，不准接收新的医保病人，哪个科室接收，由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活，不但拿不到钱，还要往里赔钱，谁敢接收这样的病人？”济南一家三甲医院一名外科医生抱怨说。

　　一方面医保资金不够用，另一方面，有限的医保资金被浪费。记者在山东等地采访发现，有的患者仅作身体检查就要住院，因为城镇居民医保只报销住院费用，不报销门诊费用；还有的医保病人大量开药，据说“医保的钱不用白不用，因为不用也得不到什么好处”。

　　山东大学齐鲁医院采购处处长谢力认为，当前的医保制度存在一些漏洞，不鼓励医保病人少看病，似乎谁不去开药谁吃亏，造成有限的医保资金被浪费，需要治疗的病人因资金不足而被拒收。

　　资金统筹范围小，替代功能“打折扣”

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，在医保制度下，池子越大，风险越小。而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小池子，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，“池子越划越小，一旦用完，医生除了推诿还有别的办法吗？”

　　一方面，国家工作人员与城镇职工医保资金没有统筹使用，导致医保的替代功能难以充分发挥；另一方面，医保机构对医院的监督不够，导致一些社保资金浪费。

　　“我们还没有这样的能力监督医院。”济南市社会保险事业局定点医疗机构管理处副处长李晓坦承。

　　以山东省立医院为例，济南市医保费用仅占其业务收入的不到10%。“医院不在乎这点儿钱。对医院来说，最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，以及金融、电力等垄断性行业的医保病人，其职工平均年龄低，就医率低，资金支付能力强，而不愿接收当地的普通医保病人。”

　　为了防范医院拒收医保病人，济南社保局在总额预付制度中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。

　　然而，对一些大医院来说，其利润率一般在30%至40%，即使被扣10%质保金，也影响不了多少收益。

　　据了解，医保机构在医院面前缺少“话语权”，一个主要原因是医保资金的增长跟不上医疗费用的增长。

　　专家指出，只有扩大医保的统筹覆盖面，才能增强医保机构与医院方面的“议价能力”，提高普通患者的实际医保水平。

　　山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为，公立医院“一家独大”，民营医院成长比较困难，也使医保机构在医院面前没有选择余地，本该处于优势的付费方反而处于弱势，导致公立医院“店大欺客”。

　　行政分割不破除，医保“红利”被缩水

　　我国现行医保体系庞大，如城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医保，由人社部门与卫生部门负责管理；涉及国家工作人员的公费医疗归财政部门管理；针对城乡低收入人群的医疗救助，由民政部门负责管理等。

　　在“碎片化”的医保体系中，不同身份的社会成员其保障力度不同，容易形成分配不公。中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，社会医疗保险制度应由分散化转向集中化、一体化，最终实现参保人员缴纳一样的费用，获得一样的保障待遇。

　　与此同时，我国城镇职工和城镇居民医保正在向地级市统筹推进，而新农合大多还是县级统筹，所以防范风险能力较弱。专家建议，扩大统筹覆盖面，尽快实行省级统筹。

　　“如果山东省17市的医保联合起来，成立医保协会，就有了与大医院进行谈判的能力。如果医保病人占到医院病人总数的四五成，院方就会坐下来协商。如果医保病人占到70%，‘超支自理、结余归己’原则就会发挥作用，过度医疗行为就会得到控制；而医保病人与医院发生纠纷，医保机构也会参与维权。” 李晓说。