《美国医学会杂志》上的一项研究表明，起搏装置相关感染性心内膜炎患者的伴发瓣膜感染率及死亡率均较高，早期起搏装置移除可提高患者的1年生存率。（JAMA.2012年 4月 25在线版）。 2012年5月发表在《心脏》杂志上的一项研究发现，植入性电子装置（CIED）感染患者按照推荐疗法治疗后，长期死亡率与未感染CIED植入患者接近（Heart.2012,98:724）。2012年7月，发表在（《美国心脏杂志》的一项研究表明，金黄色葡萄球菌和CoNS引起的CIED感染具有不同的临床特征和预后。（Am J Cardiol.2012年7月2日 在线版）

　　针对CIED植入率和感染率双升的趋势，本报特邀相关领域专家进行探讨，以利于提高临床实践水平。

　　我国CIED感染趋势不乐观

　　CIED感染已成为心脏电生理医生和感染科医生面临的严重挑战，但目前国内尚无完整的CIED感染流行病学数据。阜外心血管病医院资料显示，末次手术距首次诊断CIED感染的平均间隔时间为（571.9±790.8）d，其中42.3%的患者首次囊袋感染发生于末次手术1年以后。

　　CIED包括永久性起搏器、ICD和心脏再同步化治疗（CRT）。CIED植入是一种有创诊疗手段，CIED感染作为其严重并发症之一，因诊治困难、死亡率高、医疗花费大等特点，已成为心脏电生理医生和感染科医生面临的挑战之一。

　　美国一项数据表明，1997~2004年起搏器和ICD植入率分别增长19%和60%。美国国家出院调查结果表明，1996~2003年因CIED感染住院率增加3.1倍（起搏器为2.8倍、ICD为6.0倍），住院死亡风险增加2倍。大连医科大学附属第一医院高连君教授遗憾地表示，目前国内尚无完整的CIED感染流行病学数据。

　　最近一项队列研究显示，CIED感染的发生率为6.75例/1000例。大多患者于术后2-4年出现CIED感染。阜外心血管病医院华伟教授所做的研究显示，末次手术距首次诊断CIED感染的平均间隔时间为（571.9±790.8）d，其中42.3%的患者首次囊袋感染发生于末次手术1年以后。

　　防范CIED感染：贯穿诊疗全程

　　CIED感染预防应贯穿于术前、术中及术后始终。预防和处理感染重点需要把握：预防皮肤感染，彻底消毒，规范化操作；术中、术后预防血肿发生；遵循指南，规范抗生素应用。

　　CIED感染的形式主要有两种：囊袋感染和感染性心内膜炎。囊袋感染可发生在术中或术后，可沿着电极累及心腔内，导致感染性心内膜炎。

　　CIED感染可以表现为脉冲发生器的感染和血液感染伴或不伴器械相关的心内膜炎，为起搏器和ICD植入后的严重并发症。临床可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃，严重时可有败血症和（或）心内膜炎。典型的感染发生在起搏器或ICD植入后或脉冲发生器更换后不久。感染常表现为囊袋局部皮肤红、肿、热、痛以及局部渗液、流脓和破溃。伴有败血症时可出现发热和寒战等症状，当感染局限在起搏器囊袋时发热等系统症状常缺如。当植入的设备上有炎症或设备通过皮肤溃烂时应考虑CIED感染。通过无菌技术取得的标本培养阳性可确诊感染。

　　CIED感染预防应贯穿于术前、术中及术后始终。（1）皮肤是预防感染的关键因素之一：北京大学人民医院李学斌教授认为，术前局部皮肤感染或消毒不彻底，是CIED感染的一个重要原因。因此，应特别重视术前手术部位备皮和术时彻底消毒。对皮下组织菲薄或营养状况极差的患者，囊袋应制作在胸壁深层。如胸大肌内。（2）血肿的预防也非常重要：术中使用电凝、压迫、凝血酶等方法充分止血；术后加压包扎12-24 h。 一旦血肿形成，仅在皮肤张力增加时进行血肿清除，不建议针刺抽吸，以免人为造成感染。

　　华伟教授认为，在电极拔除手术前应静脉用抗生素至少2周；如果术后≥24 h血培养仍为阳性者，术后应用静脉予以抗生素治疗至少4周。如果感染局限在囊袋且没有发生破溃，可以考虑使用口服抗生素7-10 d；如果囊袋破溃则至少需要应用抗生素14 d。

　　大连医科大学附属第一医院高连君教授

　　临床医生须正确辨别CIED感染

　　CIED感染国内尚无完整的流行病学数据，而且，临床报告的CIED感染也存在定义不统一的现象，甚至有医生把类似症状归结为CIED感染。因此，针对CIED感染报告例数增多的情况，临床医生在重视的同时清醒对待，加强对CIED感染的正确认识。

　　阜外心血管病医院华伟教授

　　制定手术策略应参考血培养结果

　　对于CIED拔除后再植入，应参考清创手术前的血培养结果，如CoNS感染者应选择在清创术后7 d，而金黄色葡萄球菌感染者应为术后12 d以后再进行二次手术。如有必要在二次手术前可以使用临时起搏器过渡。

　　对于CIED拔除后再植入，应参考清创手术前的血培养结果，如CoNS感染者应选择在清创术后7 d，而金黄色葡萄球菌感染者应为术后12 d以后再进行二次手术。如有必要在二次手术前可以使用临时起搏器过渡。

　　CIED拔除和再植入须选对时机

　　在明确感染部位、程度，医院条件、患者情况后，临床医生参照指南相关建议，确定CIED拔除和再植入。

　　CIED感染装置拔除建议 明确的CIED感染，瓣膜或导线相关的心内膜炎、败血症，所有这些患者均应彻底去除装置和导线（Ⅰ，A）；囊袋脓肿形成，装置受侵蚀，皮肤粘连或形成慢性窦道，虽没有涉及导线的静脉部分，这种情况推荐完全去除装置和导线（Ⅰ，B）；发生瓣膜性心内膜炎，虽没有明确涉及导线和（或）装置，推荐完全去除装置和导线（Ⅰ，B）；来源不明的葡萄球菌败血症患者，推荐完全去除装置和导线（Ⅰ，B）。

　　感染CIED去除后新装置植入建议 每个患者都应重新评价以确定是否需要植入新的CIED（Ⅰ，C）；新装置植入不应在拔除部位，可选部位包括对侧、髂静脉、心外膜（Ⅰ，C）。如装置拔除前血培养阳性，则应在拔除后再次进行血培养。待血培养阴性至少72 h后再植入新的CIED（Ⅱa ，C）；如感染累及瓣膜，应在感染CIED去除后至少14 d经静脉植入新导线（Ⅱa ，C）。

　　CIED感染与处理

　　中国专家建议

　　囊袋处理：局部培养；局部处理；局部止血；囊袋冲洗；植入装置及电极导线的处理；术后物理疗法。

　　CIED感染处理对策：优化术前准备；优化初次植入；优化再次植入；优化术后护理；优化随访过程；适时/适度局部处理；果断实施废弃与重建；审慎寻求外科支援。

　　CIED感染的处理关键：优化硬软件：起搏器、导线、器械、缝线等；优化初次植入：避免囊袋小浅大。严格止血，认真消毒，合理拆线；优化随访：将感染消灭在萌芽状态；优化再次植入：优选切口、保护原导线、无菌操作。

相关阅读：

野山药成分能改善阿尔茨海默氏症