类风关妈妈的几个疑虑

　　类风湿关节炎（以下简称类风关）是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病，可发生在任何年龄，但80%发病于35～50岁，且多见于女性，男女比例约为1∶3。也就是说，类风关多见于生育年龄的妇女。因此，对于患有类风关的准妈妈来说，心中难免涌现出一个又一个疑虑。

　　疑虑一：类风关会影响怀孕吗？怀孕会使我的病情加重吗？

　　类风关这个病本身对病人的受孕能力影响不大，并且54％～90%的病人怀孕后，类风关病情会好转。这就是很多人说的“怀孕能治类风关”。

　　但遗憾的是，几乎所有类风关病人在产后6～8个月内，病情会复发或加重（多数在产后1～4个月内复发）。因此，尽管妊娠对缓解类风关病情有好处，但类风关病人怀孕仍应慎重。

　　一方面，类风关疾病本身对妊娠及分娩有影响，它可增加病人子痫前期或妊娠期高血压疾病的风险，使早产增多，剖宫产率增加；亦可增加胎儿窘迫、胎儿生长受限的风险。因此，类风关病人在计划怀孕前，应找专科医生评估病情；若病情活动伴严重关节外症状，如发热、贫血、血管炎、心肺疾患等，应暂时避免妊娠，先接受正规的抗风湿治疗。

　　另一方面，治疗类风关的药物对孕妇及胎儿有潜在影响，所以，须将对妊娠有不利影响的药物停用足够时间后，方可妊娠。

　　疑虑二：治疗类风关的药物对胎儿会有什么影响？

　　目前，治疗类风关的抗风湿药主要有四类：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药和生物制剂。

　　就目前所知，激素的致畸作用很小。

　　非甾体类抗炎药在妊娠早期使用，有轻度的致胎儿先天畸形和流产的危险；在妊娠晚期使用，则有致动脉导管早闭及其他并发症的危险。因此，类风关孕妇，尤其在妊娠早期及晚期，必须严格限制使用非甾体类抗炎药；分娩前6~8周，最好是妊娠32周后，停用一切非甾体类抗炎药。

　　改善病情的抗风湿药如甲氨蝶呤、来氟米特等，由于会影响胎儿或导致流产，妊娠期应禁用；柳氮磺吡啶本身的致畸危险性很小，但由于它可抑制叶酸合成，从而导致胎儿神经导管及心血管发育缺陷、口腔畸形等，因此，使用此药时应常规补充叶酸；羟氯喹的致畸危险性也很小。

　　生物制剂如依那西普、英孚利昔单抗、阿达木等，由于上市时间不长，孕妇应用数据很少，故其致畸危险尚不能确定。

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    疑虑三：如果我准备怀孕，我现在吃的哪些类风关治疗药物要停用？停用多久才行？

　　类风关病人怀孕前，必须停用细胞毒免疫抑制药，如甲氨蝶呤、来氟米特等。

　　由于甲氨蝶呤广泛沉积于组织中，在肝脏聚积的时间长达116天，因此受孕前至少应停用4个月，同时补充叶酸直至妊娠结束。

　　来氟米特的半衰期约为两周，其活性代谢产物参与广泛的肠肝循环，需经两年才能清除。故已经服用来氟米特的类风关病人，受孕前只停药是不够的，最好在妊娠前检测一下血药浓度；若血药浓度大于或等于0.02毫克/升，应连服11天消胆胺，以排除体内药物。之后应至少间隔两周复查血药浓度两次，若血药浓度仍不够低，可再次服用消胆胺。停用消胆胺后，应至少过三个月经周期方可妊娠。

　　疑虑四：怀孕期间，我需要吃药吗？吃什么药呢？

　　类风关病人妊娠期间，由于病情缓解，有些药物可以停用；若症状未完全缓解，可服用小剂量激素如泼尼松。

　　泼尼松通过胎盘时，大部分被胎盘代谢而失活，在胎儿体内的浓度很低，仅相当于母体剂量的10%，因而对胎儿影响不大。若使用激素时间较长，应补充足够的钙和维生素D。

　　需注意的是，妊娠期间用激素控制类风关症状时，不要用地塞米松，因地塞米松通过胎盘的比例大，可在胎儿体内达较高浓度。孕妇服用地塞米松的作用多在于治疗胎儿疾患方面，如肺成熟障碍。

　　另外，由于激素可能会增加胎儿腭裂的风险，因此应避免在妊娠前3个月大剂量使用激素（相当于每天每公斤体重服用泼尼松1~2毫克）。妊娠中晚期长时间服用激素，会增加妊娠糖尿病、高血压、水钠潴留、胎膜早破及骨质疏松的发病率，要注意监控，并早期处理。

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    疑虑五：生完宝宝后，我可以哺乳吗？

　　由于类风关病人通常在产后1～4个月内病情复发，尤其是哺乳者——哺乳不仅可增加母亲类风关病情复发的危险，而且因乳汁中含不同浓度的抗风湿药，可对婴儿造成不良影响——因此，类风关病人产后要尽快复诊，一方面能了解自身类风关病情，并制订相应的治疗方案；另一方面，还能了解抗风湿药对哺乳的影响。

　　多数非甾体类抗炎药可用于哺乳期，但可增加新生儿患黄疸和核黄疸的风险。如病情需要，最好使用半衰期短的药物（如布洛芬），或改用小剂量激素。激素可由乳汁微量分泌，经乳汁摄入的药量低于母体剂量的0.1%，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。因此，服用小剂量激素的类风关病人哺乳，对婴儿是安全的。

　　但如果服用的剂量较大，如泼尼松每日剂量超过20毫克，则应服药4小时后再哺乳。如此便可将婴儿于乳汁中摄入的激素含量降至最低，以减少药物对婴儿的影响。

　　甲氨蝶呤、来氟米特等改善病情的抗风湿药能随母乳分泌，故哺乳期禁用；柳氮磺吡啶在乳汁中的浓度可以忽略不计，可在哺乳期安全使用；另外，哺乳期也可继续服用羟氯喹。

　　若症状仍不能控制，可能是类风关病情活动明显，应停止母乳喂养，接受正规的抗风湿治疗。

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