医改步入深水区，深在哪里？

　　医改一直都是公众关注的话题。

　　从启动至今，3年医改攻坚已经结束，随着基本医保制度的初步建立和基层医疗机构改革的顺利实施，新一轮医改为老百姓带来的实惠愈加明显。但同时，群众看病就医难问题仍有待解决，当前医改进入到最为关键的时期，公立医院改革迫在眉睫。

　　公立医院大多拥有优质的医疗资源，承担着公益性医疗卫生服务重要职责，是群众看病就医的主要场所。但作为主要的医疗服务终端，公立医院也与药企药商、医务人员、患者等各方切身利益纠缠在一起，一直都是看病就医各种矛盾聚集的“重灾区”，更是缓解群众“看病难、看病贵”的关键。

　　所以，今年两会，代表委员们更多地关注公立医院改革。那么，公立医院作为医改的“深水区”，到底深在哪里？两会期间，记者采访了我区医疗卫生系统的部分代表，就公立医院改革问题进行剖析。

　　资源分配不均衡导致看病难？

　　建议：推行分级诊疗

　　医疗资源不均衡配置所带来的诸多难题和矛盾，倒逼着新一轮医改的加快实施。

　　“应该是疑难杂症到大医院就医，大量社区医院则负责解决小病治疗的问题。”李艳宁代表接受本报记者专访时表示，目前的情况是，许多患者即使是头疼脑热的小病，也都涌向大医院，而那些真正需要治疗的大病患者，却难以住进来，“一床难求”。而基层医疗卫生机构却是另一番“光景”，一些社区医院长期没有病人，不但不能起到为大医院有效分流患者的作用，还导致了医疗资源的闲置。

　　这就造成了这样一种局面：一方面，患者对基层医院的服务不满意，许多医生也不愿留在基层；另一方面，大型公立医院常年超负荷运转，工作量每年增长20%左右，医护人员承受着极大的压力。

　　“优质的医疗资源多集中在大中城市，基层农村则相对匮乏。”李艳宁说，这在客观上，造成了病人无论大病小病都往大医院挤的局面，因此公立医院人满为患。

　　“应该推行分级诊疗，引导患者在基层医院初诊。”这位来自广西医科大一附院的代表说，医改的方向就是要形成这样一种看病模式：常见病在基层医院解决，大病就预约转诊到更高一级的医院，疑难重症则可通过绿色通道转诊到三级医院，让病人能够合理分流。

　　“随着经济社会快速发展，老百姓对健康的需求不断提高，我国医疗资源总量不足、分布不均等问题需要解决。”自治区人民医院副院长李敏代表认为，但这不是一朝一夕的事，需要进一步加大对基层医疗的投入，完善基层医疗卫生服务体系。

　　取消“以药养医”医院难生存？

　　建议：建立补偿机制

　　公立医院改革是整个医改中最关键、难度也最大的环节，因此被公众称作新一轮医改的“深水区”，如何解决公立医院“以药养医”、“靠检查创收”的现状？

　　去年9月，广西启动县级公立医院改革试点，将武鸣、鹿寨、上思等7个县列为改革试点，今年广西还将选取其中两个县作为破除“以药养医”的试点，实行基本药物“零差率”销售。

　　“破除‘以药养医’机制，进行公立医院改革，是一个系统工程，不能孤立地推进某项措施。”李艳宁认为，如果体制、机制改革没跟上，仅推进优质护理等便民措施，医院可能会缺乏改革的动力，补偿机制不到位，医院“亏本”提供服务，医院和医务人员服务质量也无法保证。

　　目前，公立医院的收入主要有3个补偿渠道：服务收费、药品加成收入和财政补助，其中药品加成收入所占比例最大。以广西县级公立医院为例，政府财政补助的比例只有10%左右，药品收入却占到近一半，取消“以药养医”后，改革的核心就将集中在建立多渠道补偿机制上。

　　“多渠道的补偿机制包括增加政府投入、改革支付方式、适当调整医疗服务价格等多个方面。”有代表认为，在“以药养医”的时代，药比医生的医术值钱，现在的改革目标就是要将体现医务人员服务水平的项目适当提高价格，让医术更值钱。

　　李艳宁对此也表示认同，她建议，还应重点推进支付方式、临床路径、医疗质量管理等综合配套改革，建立有效的激励和约束机制，充分调动医生积极性的同时，规范医生的行为。

　　“医疗卫生服务存在市场机制失灵的缺陷，单靠市场机制调节无法保证医疗服务获得的公平性，全靠政府调控也不能满足百姓的多样化需求。”陈关良代表来自南丹县中医院，作为县级公立医院副院长，他认为，公立医院必须引入市场机制并坚持政府的主导作用，实现双方的效益最大化。

　　医务人员的价值得不到体现？

　　建议：完善薪酬制度

　　在新一轮医改中，医务人员一直被称为“主力军”。

　　但是改革过程中，这支“主力军”的价值到底该如何体现，医务人员的积极性又该怎样调动？

　　“整体来看，医务人员的收入是偏低的，与现实不匹配。”两会期间，有代表这样提出，一度引发激烈争论。也有人认为，目前医生的收入，不能体现其劳动的价值。

　　在部分代表看来，收入是激励机制的刚性部分，对医务人员的社会价值实现同样也具有重要的刚性作用。

　　“归根到底，医生的收入还是应该由社会来评价，起决定因素的还是医生的技术和服务付出程度，合理的物质补偿的确能够对医生的积极性起到激励作用。”李艳宁认为，公平、合理地体现医务人员的价值，调动医务人员的积极性，是确保公立医院改革各项政策落到实处的关键。

　　公立医院改革中，人事分配制度改革是核心。

　　记者了解到，在现有体制下，医院新增人员多为编制外人员，在工资收入、养老待遇等方面与编内人员存在较大差别，双轨制甚至多轨制的用工政策不能实现同工同酬。而且，随着公立医院改革的深入推进，便民门诊、优质护理等工作大大增加了医务人员的编制负荷，原有编制配备已不能适应现有需求。

　　因此，李艳宁建议，根据公立医院的功能定位、工作量等因素，还需要完善公立医院编制配备标准，适当增加编制数量，改革分配制度，建立与医疗行业特点相适宜的薪酬制度，“完善各种监督管理体制后，若能给医生合理制定一个较高的收入水平，体现其劳动价值，医生的积极性就能得到保证。”