滥用医保卡骗保现象严重 亲属代为开药为骗保开绿灯

　　姚雯/漫画

　　“虽然这只是一起普通的诈骗案,涉案金额不算大,但值得关注和警惕。”北京市西城区检察院检察官张文秀谈到王云诈骗医保基金和非法经营药品一案时说,“医保基金被称为‘保命钱’,与我们每一个人的切身利益息息相关,而且这类案件以前曝光得很少,医保基金的安全问题尚未引起公众、社会乃至相关部门的足够重视。”

　　王云的收药经历

　　今年46岁的王云是黑龙江肇庆人,来北京之前在家务农。与绝大多数农村家庭一样,靠着夫妻俩的辛苦劳作,王云一家四口一直过着虽不富裕但也不愁生计的小日子。然而,随着孩子长大,作为母亲的王云感到肩上的压力骤然增大。

　　2010年6月,王云只身一人来到北京打工,“帮人卖过早点,也做过钟点工,但都没挣到钱。”

　　就在她为找不到挣钱的工作而苦恼的时候,街头随处可见的“回收药品”的小广告启发了她。王云发现,那些收药的人中不少是和自己一样从农村来的家庭妇女,照样干得很好。经过一番了解之后,王云铁下心来专事“收药”了。

　　接下来的情况比预想的要好得多。她按照医院药价的一半收购,然后再加价销售出去,几个月下来,她不仅在这一“行当”里站稳了脚跟,而且生意越来越好。

　　因为一个人忙不过来,她就把远在老家的侄女婿、28岁的鲁占海叫来帮忙。后来,王云买了一辆红色中华轿车,也由鲁占海开着。(据王云供述,中华轿车本来是买给大儿子开的,因为还没来得及开回老家,就先由鲁占海开着。正是因为这个原因,王云案发后,这辆车未被作为犯罪工具予以没收。)

　　很难说王云自述的这番“从业经历”到底有几分真实。一位自2001年就一直在人民医院门口发放广告的知情人士说,从2003年起,他就经常见到王云在人民医院门口晃悠,只是不知道她具体干了些什么。

　　用他人社保卡开药

　　王云心里很清楚,她收来的药品中有相当一部分是卖药者利用社保卡从医院开出来的,有人就靠这个赚钱,甚至以此为生。他们不仅拿自己和家人的社保卡去开药,还借用甚至骗取别人的社保卡去开药。因为达到起付线后,凭卡开药,最多只需付药价30%的钱,然后再按药价的一半卖出去,赚头不小。

　　于是,在收药的同时,王云也用别人的社保卡到医院开药。为得到别人的社保卡,她动了不少心思。最先想到的是帮亲戚开药时“搭便车”,因为这个办法最安全。

　　杨彩云是王云的老乡,还是远房亲戚,因为患有心脏病等慢性疾病,需要长期服药。2010年11月的一天晚上,王云去看望杨彩云。临走时,王云装作非常关切地对她说:“天冷了,以后就别出去开药了,我来帮你开。”杨彩云和丈夫年岁已大,行动不便,女儿和老两口又没住一起,对她们来说开药确实是件麻烦事。

　　杨彩云不知道王云心里的算盘,觉得王云是关心自己,就把自己和丈夫、女儿三人的社保卡都交给了王云,让她到清华大学玉泉医院帮忙开药。王云案发后,公安机关来调查时,杨彩云才从警方提供的药品明细单中发现了一些她从未服用过的药。

　　有时候,不是亲戚也能“顺带”开药。谭宏毅因工伤致二级伤残,每次去医院看病都要坐着轮椅,出入极为不便。2010年11月29日,王云“恰遇”在北京大学人民医院看病的谭宏毅,就对他说:“看你挺不方便的,你把社保卡交给我,我可以帮你开药、拿药。”谭宏毅觉得王云挺实在的,就同意了,把自己和妻子的卡一并交给了王云。王云怕谭宏毅不放心,还给写了一个收条,同时借机说想用他的卡,给她自己开些药。谭宏毅答应了,告诉她每次最多不能超过5000元。不知是有意还是因为被抓,直到警方找到谭宏毅调查时,王云还没有把谭的药给送过去。

　　为了能用别人的社保卡多次开药,王云还想办法盗取别人的社保卡。据调查,王云至少窃取了两个人的社保卡。2010年11月25日,来北京旅游的李炳乾带爱人去北京大学人民医院看病时,王云过来问能不能借他的社保卡开点药,李炳乾没有同意。后来,王云趁李炳乾不注意,将他的社保卡偷走。两天后,王先友和女儿去人民医院看病,人很多,一时半会儿挂不上号。这时候,王云就走过去说可以帮忙挂号。帮王先友挂完号,等他看完病准备交费时,王云说想省些钱,用他的社保卡开点药。出于感谢,王先友同意了,把自己的处方和社保卡一起交给了王云。结果,一不留神,王云就不见踪影了。

　　记者调查发现,除了上述三种形式“借”卡骗保外,比较常见的骗取医保基金的手段至少还有两种:一是收药者与社保卡持有人事先约定,由其本人去开药,然后收药者按药价的一半左右回收;二是收药者与社保卡持有人事先约定,收药者付给持卡人一定的“报酬”,持卡人将一定期限内社保卡的使用权让渡给收药者。在这个过程中,有时还有医生参与其中。

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　　案发与审判

　　去年10月,北京市人力资源和社会保障局接到举报称,有一伙人经常用社保卡在北京大学人民医院开药,然后卖给收药者。经过药品稽查部门一个多月的跟踪、调查和取证,医保、公安、药监等部门联合组织了一次专项打击行动。12月1日下午两点,就在王云、鲁占海两人将用别人的社保卡开的药装上车,鲁占海在旁边望风,王云数钱给其中一人时,早已守候多时的执法人员突然现身,打了王云一个措手不及,另两名已经将药卖给了她的人也在附近肯德基餐厅被抓获。执法人员当场从王云身上搜出10张他人的社保卡,而王云开的三轮车和鲁占海开的中华轿车里的67种药品,后经查明价值达7万多元。此次行动共抓获了王云、鲁占海等十多名收药、卖药者。

　　在王云位于丰台区五里店的租住地,侦查人员看到房间里到处都是用塑料袋装的药品,柜子里、地上、床上堆得满满当当。房间里还有很多崭新的包装药品的空盒子,甚至让人怀疑王云还从事其他与药品有关的犯罪活动。后来的统计结果显示,从王云的租住地起获的药品达559种,价值近120万元。

　　2011年6月8日,西城区检察院向西城区法院提起公诉。经过开庭审理,同月30日,法庭作出一审判决,认定王云和另外三名被告人利用社保卡骗取医保基金的行为构成诈骗罪,其中王云的诈骗金额为55674.84元(注:王云单独实施的诈骗金额为10788.13元,与另外三名被告人共同实施的诈骗金额为40651.58元,与鲁占海共同实施的诈骗金额为4235.13元),被判处有期徒刑一年零三个月,并处罚金2000元;另外三人因犯罪情节较轻,分别被判处八个月至一年不等的有期徒刑,并处罚金2000元;鲁占海因冒用他人社保卡开药的金额未达到诈骗罪的起刑点而未被认定诈骗罪。同时,王云和鲁占海因无《药品经营许可证》而以出售为目的收购药品,犯非法经营罪分别被判处有期徒刑六年零六个月,并处罚金5.2万元和有期徒刑三年,并处罚金3万元;数罪并罚,王云被决定执行有期徒刑七年零六个月,并处罚金5.2万元。

　　被告人上诉后,北京市第一中级法院终审驳回上诉,维持原判。

　　这起案件并不神秘,作案手段也没有多少技术含量,而人们甚至有些熟视无睹———大街上“高价回收药品”的小广告随处可见就是明证。这些收药的人中不乏王云这样的收药者,至少他们收来的药中有部分就是人们用社保卡开来卖给他们的。

　　“有的人根本不认为利用社保卡骗取医保基金或套现的行为是诈骗,反而觉得这样的便宜不占白不占,他们和收药者是互利互惠。”正如张文秀说,防止不法分子利用社保卡实施骗取医保基金或套现的行为应当引起人们的足够重视。

　　问题出在哪儿

　　作为惠民之举的医保政策却被一些人钻了空子,成为他们发财致富的捷径,是制度设计存在漏洞还是实践中执行不到位?

　　据北京市人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心副主任李奡介绍,目前各统筹地区的医保政策尤其是缴费比例、报销比例不同,因此不同统筹地区的参保人员实际享受到的优惠程度有所不同。在北京市,参保人员就医时,根据不同情况,超出1800元的起付线后可享受70%、85%、90%三个档次的医保基金报销,其余部分由个人支付。

　　2010年全面实施“持卡就医、实时结算”后,参保人员持卡就医时,只需交纳由个人负担的部分,而所享受的医保报销部分,由医保中心直接和医院结算。这一措施的实行,在将医药费报销周期从原来的几个月缩短为“实时结算”的一瞬间,减轻参保人员垫付医药费的经济负担及为报销医药费而往返奔波的辛苦劳顿的同时,也方便了犯罪分子——他们冒用别人的卡开药,同样无须先垫付医保报销部分再通过报销拿回来。

　　有人怀疑结算制度存在漏洞。对于这一点,李奡告诉记者,每家定点医院都与医保中心联网,而医院和医保中心的电脑系统均能“识别”社保卡;同时,每一个处方都要“上传”到医保中心,医保中心的工作人员会核对每一个处方和每个人的社保卡的报销情况。在这方面,唯一的一个问题是,由于医院与医院之间不互联互通,有人可能持卡到不同医院重复开药。不过,这种情况医保中心的系统会显示出来,医保中心就会根据所开药量而限制参保人员的报销期间。比如,某人因同一疾病在三家医院各开一个月的药,医保中心发现后就会“约谈”该人,并且明确告知他,他在接下来的三个月内再开此类药品,医保将不予报销,直至停止其使用社保卡。因此,结算制度本身不存在任何漏洞。

　　据记者调查,住院病人是在医院用药,并且完全是在医生的指导下用药,所用的药是否是用于治疗所患疾病的药,一查便知,几乎没有通过住院来骗取医保基金的可能性,也从未见过这样的案例。因此,问题主要出在门诊。

　　一方面,尽管对开药有相应的管理措施,但还是有空子可钻。据了解,一般情况下,病人需自行就诊开药,行动不便的病人可由亲属代为开药。通常医生一次只能开三天的药量,但常用药可开七天的药量,即人们常说的“急三慢七”,而高血压、糖尿病、冠心病等十种慢性病则可开一个月的药量。这些规定减少了患者频繁开药的麻烦,也大大便利了那些冒用他人社保卡的骗保者。

　　而亲属代为开药在方便患者的同时,更是为骗保者开了绿灯。因为医生无权要求开药者出示身份证明文件,也就无法辨别开药者是否真的是社保卡所有人的亲属。“只要开药者说是社保卡所有人的亲属,医生就不能拒绝开药。”

　　据清华大学玉泉医院的一位医生介绍,王云经常前去开药,尽管每次拿的是不同的社保卡,但她都说是替亲属开药,而且每次都要求开一个月的药。他拒绝过,还因此争吵过,但最后还是得按照王云的要求开药。

　　即便确实是亲属持卡来开药,医生也很难知道社保卡所有人是否真的患病了,开的药是否是治疗其所患疾病的药。

　　另一方面,医保中心在核查时也无法查清是社保卡所有人本人或亲属还是其他人冒用社保卡开药,也不可能对持卡人是否真正患病、所开的药是否是治疗所患疾病的药、所开的药是否超过治疗所需等逐一进行全面核查。

　　此外,医院、药店和医生也有可能与这些骗保者互相勾结,为他们提供便利。

　　据记者了解,截至今年9月底,北京市人力资源和社会保障局已对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店取消医保定点资格;17家定点医疗机构给予黄牌警示;20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任医师”记入医保诚信系统,三年内其处方医保不予报销;114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

　　李奡说,医保部门能作出的处理措施基本上限于上述几种。而对医院、药店、医生的监督和约束要靠卫生行政部门;查处利用社保卡进行违法犯罪活动,要靠医保、药监、公安等部门,因此,要确保医保基金的安全,需要多部门通力合作。

　　骗保的显然不仅仅限于王云他们几个人。这种势头必须严厉打击,正如一位受访者所指出:“这种状况如果不能得到及时有效的制止,人人仿效,其危害不可估量。”

　　(文中杨彩云、谭宏毅、李炳乾、王先友均系化名)

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