一位专业的家庭护理工作者失去了替尔泊肽(Zepbound)的保险覆盖。她很快意识到，要恢复这一覆盖并非易事。
"我当时想：'我该怎么办？希望我能继续减掉这些体重，'50岁的洛迪居民黛博拉·芬利说道。"
她的体重问题在新冠疫情初期开始困扰她。那时她注意到，使用呼吸机或死亡的人有一个共同点：肥胖。
"那是一段可怕的时间，"她说。作为单亲妈妈，她担心"自己无法陪伴女儿。"
芬利曾被诊断患有睡眠呼吸暂停和非酒精性脂肪肝疾病，且处于糖尿病前期。她的肺科医生建议进行减肥手术，但无法让保险公司为其报销。
她坚持锻炼并注意饮食，但体重没有减轻，心理健康也受到影响。
她记得曾对医生说："看，我体重223磅(约101公斤)。我觉得自己碰到了瓶颈，不知道还能做什么。"这时医生建议她使用替尔泊肽(Zepbound)，一种用于治疗肥胖的GLP-1(胰高血糖素样肽-1)类药物。
芬利说，她仍需付出大量努力才能恢复健康，但这种药物帮助很大。她的睡眠呼吸暂停显著改善，体重也减轻了。
然而，去年年底，她的保险计划停止为替尔泊肽的减肥用途提供保险。这种情况变得越来越普遍，因为GLP-1类药物对健康计划及其雇主付费方来说价格昂贵。
"他们开始向所有患者发出通知，"芬利说，"他们说：'我们正在取消这种药物。我们提前90天通知你们，让你们考虑该怎么做。'"
根据帮助患者寻找处方药折扣的网站GoodRx的研究，从2025年到2026年，有1200万人所在的保险计划取消了替尔泊肽的覆盖，另有1200万人所在的计划取消了韦格威(Wegovy)——另一种GLP-1类药物的覆盖。
如果你发现自己处于这种情况，以下建议可能会有所帮助。
1. 仔细阅读保险条款细节。
虽然许多保险计划不单独为减肥用途覆盖GLP-1类药物，但如果患者有其他健康问题，可能会有例外。
这就是芬利的情况。她了解到，如果替尔泊肽用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停或MASH(一种脂肪肝疾病)，保险公司就会为其报销。GLP-1类药物也适用于2型糖尿病患者。
约翰霍普金斯布隆伯格公共卫生学院流行病学和医学教授凯莱布·亚历山大表示，你可以与医生合作筛查符合条件的疾病。
他表示，未确诊的糖尿病"是最可能让一个人从不符合资格变为符合资格的情况"。
由于芬利有睡眠呼吸暂停，且检测显示该药物对她有效，她了解到如果获得事先授权——即在保险公司承担医疗费用前需要获得批准——该药物仍可获得保险覆盖。
芬利说，她的医生告诉她已有事先授权记录，但当她尝试续处方时，药剂师告诉她替尔泊肽被拒绝了。
2. 提出申诉——并获得医生的帮助。
弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校附属医疗系统UVA Health的肥胖医学主任凯瑟琳·瓦尼表示，如果药物被拒绝，不要放弃。有时如果你提出有力的理由，保险公司会在申诉中让步。
芬利进行了几次令人沮丧的电话沟通，最终在自己的在线医疗记录中进行调查。
"我不得不自己做调查工作，"她说。
这些记录显示，替尔泊肽确实被拒绝了。她的医生已申请事先授权，但由于保险公司表示没有足够数据支持申请，授权未能通过。不知何故，她的健康信息，包括睡眠呼吸暂停检测结果，没有传达到相关人员。
芬利最终拿到了17页的报告，并借助ChatGPT的帮助撰写了一份申诉，证明根据她的诊断和保险政策，该药物对她来说是必要的。
亚历山大表示，这种申诉可能需要大量工作。幸运的是，许多医生办公室会提供帮助，并且了解系统运作方式。
"我认为患者不应该期望自己独自应对这些问题，"他说。
3. 仔细记录你的治疗过程。
肥胖行动联盟(Obesity Action Coalition)的倡导和研究副总裁特蕾西·兹维尼亚奇表示，如果第一次申诉不成功，有时你可能需要提出多次申诉。该非营利组织获得包括替尔泊肽制造商礼来公司和韦格威生产商诺和诺德在内的制药公司的财务支持。
兹维尼亚奇还建议保留详细的记录。一些保险计划要求所谓的"阶梯疗法"，这意味着患者必须先尝试并失败于其他药物或治疗，才能获得医生希望他们使用的药物保险覆盖。
她说："保留你服用过的其他药物的历史记录，以便提供阶梯疗法要求的证明。记录参加任何营养和体育活动计划或会员资格的日期。"
芬利于2月4日提出申诉，尽管她预计90天内会安排听证会，但截至6月中旬仍未安排。
她说，由于自1月中旬以来一直无法获得新的替尔泊肽注射剂，这让她感到压力很大。
4. 如果自费支付，寻找折扣。
生产替尔泊肽和韦格威的制药公司为自费而非使用保险的患者提供折扣价格。(可以尝试TrumpRx或GoodRx等折扣网站。)
即使有折扣，这些药物对每个人来说也不一定负担得起。如果你有健康储蓄账户或灵活支出账户，可以使用税前资金支付这些费用。
5. 如果考虑在线GLP-1复合制剂，请警惕警示信号。
你可能见过广告宣传价格实惠的非品牌减肥药物，由在线提供商开具处方。这些是复合制剂——即由专业药剂师而非制药公司配制的。
复合药物使用与品牌药物相同的活性成分，但未经美国食品药品监督管理局(FDA)批准。
请注意质量和安全问题。检查国家药房委员会协会的在线药房验证工具。确保配制你药物的药房在你所在州获得许可。如果没有，它可能未接受检查或遵守其他法律。
在尽可能延长剩余替尔泊肽供应后，芬利在继续保险申诉过程中正在使用该药物的复合制剂版本。
6. 保持坚持。并记得呼吸。
被保险公司拒绝令人恼火。但亚历山大表示，你通常有其他选择。
"如果我们提出的任何申诉都不成功，还有其他我们可以使用的治疗方法，"他说——例如Contrave药物，或更便宜的纳曲酮和安非他酮的仿制药组合。
曾为礼来公司提供咨询服务的UVA Health的瓦尼表示，不要放弃争取GLP-1类药物保险覆盖的努力。"深呼吸，但立即重新开始，"她说，补充道GLP-1类药物优于市场上较老的药物。
亚历山大表示，他认为肥胖药物最终会变得负担得起——甚至很便宜。用于治疗高胆固醇的他汀类药物曾经价格昂贵且难以获得保险覆盖。亚历山大指出，如今它们已成为仿制药，通常只需几美元。
"我知道这很难想象，"他说，"但总有一天，我们将不再看到GLP-1类药物的这些获取障碍。"
拉普金为KFF健康新闻撰写本文，这是一个专注于健康问题的全国性新闻编辑室。
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