胸膜炎Pleurisy

关键词

胸膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 胸水培养或分子生物学检测（如PCR）检出特定病原体（如肺炎链球菌、结核分枝杆菌等）。
   • 病理学证据：
     • 胸膜活检显示炎症细胞浸润，特别是淋巴细胞和巨噬细胞。
   • 影像学和临床特征：
     • 影像学检查（X线胸片、CT扫描）显示胸腔积液、胸膜增厚或其他典型表现，并结合临床症状（如胸痛、呼吸困难等）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 胸痛：位于病变侧胸部，深呼吸、咳嗽或体位改变时加剧。
     • 呼吸困难：特别是在存在大量胸腔积液时明显。
     • 发热：特别是在感染性胸膜炎中常见。
     • 全身不适：乏力、食欲减退等症状。
   • 非典型症状：
     • 咳嗽：可能伴有咳痰或干咳。
     • 咯血：少数情况下可出现。
     • 盗汗：多见于结核性胸膜炎。
     • 体重减轻：长期慢性病程可能导致体重下降。
   • 流行病学史：
     • 近期有呼吸道感染史（如流感、肺炎）。
     • 结核病接触史或免疫抑制状态（如HIV感染）。
     • 自身免疫性疾病史（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学或病理学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（胸痛+呼吸困难）。
     • 影像学检查发现胸腔积液或其他典型表现。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线胸片：
     • 异常意义：显示胸腔积液、胸膜增厚或胸膜钙化。
   • CT扫描：
     • 异常意义：更详细地显示胸膜增厚、胸腔积液及肺实质病变，有助于鉴别诊断。
   • 超声检查：
     • 异常意义：有助于定位胸腔积液并指导胸腔穿刺，评估胸膜增厚情况。

2. 临床鉴别检查：

   • 胸腔穿刺：
     • 判断逻辑：抽取胸水进行生化、细胞学和微生物学检查，以确定胸水性质和病因。
   • 心电图：
     • 异常意义：排除心脏疾病引起的胸痛和呼吸困难。
   • 肺功能测试：
     • 异常意义：评估肺功能受损程度，特别是在慢性胸膜炎患者中。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑感染源（如近期呼吸道感染、结核病接触史），增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞计数：
     • 异常意义：升高提示感染性胸膜炎（如细菌感染）。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：显著升高（>50 mg/L）提示急性炎症反应。
   • 血沉（ESR）：
     • 异常意义：升高提示慢性炎症或感染。

2. 胸水检查：

   • 外观：
     • 异常意义：渗出液通常呈浑浊状，漏出液则较清澈。
   • 蛋白质含量：
     • 异常意义：渗出液蛋白质浓度>3 g/dL。
   • 乳酸脱氢酶（LDH）：
     • 异常意义：渗出液LDH水平高于正常上限的三分之二。
   • 葡萄糖水平：
     • 异常意义：低于60 mg/dL提示恶性胸腔积液或结核性胸膜炎。
   • 腺苷脱氨酶（ADA）：
     • 异常意义：>45 U/L高度提示结核性胸膜炎。
   • 细胞学检查：
     • 异常意义：淋巴细胞为主提示结核性或恶性胸腔积液；中性粒细胞为主提示细菌性感染。

3. 病原学检查：

   • 胸水培养：
     • 异常意义：阳性结果直接确诊病原体。
   • 分子生物学检测（如PCR）：
     • 异常意义：特异性基因检测阳性支持早期或培养阴性病例的诊断。

4. 免疫学检查：

   • 抗核抗体（ANA）：
     • 异常意义：阳性提示自身免疫性疾病。
   • 类风湿因子（RF）：
     • 异常意义：阳性提示类风湿关节炎。
   • 抗双链DNA抗体（ds-DNA）：
     • 异常意义：阳性提示系统性红斑狼疮。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR）、病理学证据（胸膜活检）以及影像学和临床特征。
• 辅助检查以影像学（X线胸片、CT扫描、超声检查）和临床评估（胸腔穿刺、心电图、肺功能测试）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如胸水培养、PCR、ADA水平）和其他炎症标志物（如CRP、ESR）。

权威依据：《胸部疾病诊断指南》、《呼吸系统疾病诊疗规范》。