胎儿或新生儿Rh同种免疫Rh isoimmunization of fetus or newborn

关键词

胎儿或新生儿Rh同种免疫的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性：证实胎儿/新生儿红细胞表面存在IgG型抗D抗体（特异性>95%）。
   • 母体血清抗D抗体效价≥1:16：通过间接抗人球蛋白试验或流式细胞术检测（需结合胎儿临床表现）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 血型不兼容：母亲为Rh(D)阴性，胎儿/新生儿为Rh(D)阳性（需通过父源基因检测确认）。
   • 溶血证据：出生24小时内出现黄疸（血清总胆红素≥85μmol/L）伴血红蛋白<145g/L（足月儿）。
   • 产前高危因素：未接受抗D免疫球蛋白预防的Rh阴性孕妇，既往有Rh溶血病妊娠史。

3. 支持条件（辅助诊断指标）：

   • 超声特征：
     • 胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）>1.5MoM（预测中重度贫血的敏感性85%）。
     • 胎儿水肿（皮肤厚度>5mm、腹水或胸腔积液）。
   • 实验室代偿表现：
     • 网织红细胞比例>10%，外周血有核红细胞>10/100个白细胞。
     • 血清乳酸脱氢酶（LDH）>500U/L提示溶血活动。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

胎儿/新生儿Rh同种免疫检查体系 ├─ 产前诊断 │ ├─ 母体抗体筛查（间接Coombs试验） │ ├─ 胎儿血型基因检测（通过母血游离DNA） │ └─ 超声评估 │ ├─ MCA-PSV测量 │ ├─ 肝脾体积测量 │ └─ 水肿评估 └─ 产后诊断 ├─ 新生儿实验室检查 │ ├─ 直接Coombs试验 │ ├─ 血常规+网织红细胞计数 │ └─ 胆红素谱分析 └─ 影像学检查 ├─ 颅脑超声（排除核黄疸） └─ 腹部超声（评估肝脾肿大）

2. 判断逻辑：
   • 产前阶段：
     • 当母体抗D抗体效价≥1:16时，需每2周监测MCA-PSV，流速>1.5MoM提示需脐带穿刺确诊贫血程度。
     • 胎儿血红蛋白<0.65MoM（中位数倍数）是宫内输血的明确指征。
   • 产后阶段：
     • 直接Coombs试验阳性+进行性黄疸（胆红素上升速度>8.5μmol/L/h）需立即启动光疗。
     • 血红蛋白<100g/L伴网织红细胞>15%提示需要换血治疗。

三、实验室参考值异常意义

1. 直接Coombs试验：

   • 阳性（≥1+）：提示IgG抗体致敏红细胞，需立即评估溶血严重程度。
   • 阴性但临床高度怀疑：需检测其他红细胞抗体（如抗C、抗E）。

2. 胆红素代谢指标：

   • 总胆红素/白蛋白比值（B/A）>8.0：提示发生核黄疸风险，需紧急换血。
   • 未结合胆红素占比>85%：支持溶血性黄疸诊断（正常<70%）。

3. 血液学指标：

   • 血红蛋白<100g/L：提示重度贫血，需输血支持（参考《新生儿溶血病诊疗指南》）。
   • 网织红细胞>15%：反映骨髓代偿性造血活跃（正常足月儿<5%）。

4. 生化指标：

   • LDH>500U/L：提示持续溶血活动（正常新生儿<300U/L）。
   • 血清铁蛋白>400μg/L：提示慢性溶血导致的铁过载。

四、诊断流程要点

1. 产前预警：Rh阴性孕妇妊娠16周起每月监测抗D抗体效价，效价升高需启动胎儿监测。
2. 围产期管理：对高危新生儿出生时立即留脐带血检测血红蛋白及Coombs试验。
3. 鉴别诊断：需排除ABO溶血病、遗传性球形红细胞增多症及G6PD缺乏症。

参考文献：

• 《ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization During Pregnancy》
• 《中华医学会新生儿溶血病诊断与治疗专家共识（2021版）》
• 《实用新生儿学》（第5版）胎儿贫血诊断标准
• WHO《Rh Disease Prevention and Control Technical Guidelines》