人类免疫缺陷病毒病合并结核病Human immunodeficiency virus disease associated with tuberculosis

关键词

人类免疫缺陷病毒病合并结核病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 痰涂片抗酸杆菌阳性：直接镜检可见抗酸染色阳性的分枝杆菌。
     • 结核菌培养阳性：需较长时间培养才能获得结果，但为确诊的“金标准”。
     • 分子生物学检测阳性：如Xpert MTB/RIF检测或PCR检测阳性，特异性高，可用于快速诊断。
   • HIV感染证据：
     • HIV抗体阳性：通过ELISA、Western Blot等方法确认。
     • CD4+ T细胞计数下降：通常低于200个/μL，提示免疫功能严重受损。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 长期咳嗽：持续性干咳或伴有痰液，持续时间较长（70%-90%）。
     • 发热：间歇性或持续性低热，体温多在38℃左右（60%-80%）。
     • 体重减轻：不明原因的体重下降，常伴随食欲减退（50%-70%）。
     • 夜间盗汗：夜间出现大量出汗，严重时可湿透衣物（50%-70%）。
   • 非典型症状：
     • 乏力：全身无力、疲劳感明显（40%-60%）。
     • 胸痛：胸部不适或疼痛，可能与肺部病变有关（20%-40%）。
     • 呼吸困难：活动后气短，严重者静息状态下亦有呼吸困难（20%-30%）。
   • 体征：
     • 肺部听诊异常：可闻及湿啰音或支气管呼吸音（70%-90%）。
     • 淋巴结肿大：颈部、腋窝或腹股沟等处淋巴结增大（50%-70%）。
     • 胸部X线或CT影像学改变：显示浸润影、空洞形成、纤维化等特征性表现（80%-95%）。
   • 流行病学史：
     • 曾接触结核病患者或居住在结核病高发地区。
     • HIV感染史或高危行为史。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（长期咳嗽、发热、体重减轻等）。
     • 胸部影像学改变符合结核病特征。
     • 血清学检查HIV抗体阳性且CD4+ T细胞计数低于200个/μL。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT扫描：
     • 异常意义：显示肺部浸润影、空洞形成、纤维化等特征性表现。有助于评估病变范围和病情严重程度。
   • PET-CT扫描：
     • 异常意义：有助于发现活动性病灶及评估病情，尤其是对于难以定位的肺外结核病灶。

2. 临床鉴别检查：

   • 淋巴结活检：
     • 异常意义：对于疑似肺外结核的患者，淋巴结活检可以提供病理学证据。
   • 脑脊液检查：
     • 异常意义：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，脑脊液检查可发现抗酸杆菌或特异性抗体。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑食物或动物接触史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 痰涂片抗酸杆菌阳性：直接确诊结核病。
   • 结核菌培养阳性：确诊的“金标准”，但需要较长时间。
   • Xpert MTB/RIF检测或PCR检测阳性：特异性高，可用于快速诊断。

2. 血清学检查：

   • HIV抗体阳性：确诊HIV感染的重要依据。
   • CD4+ T细胞计数下降：评估患者免疫状态的关键指标，低于200个/μL提示免疫功能严重受损。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

4. 便常规：

   • 白细胞或红细胞阳性：提示侵袭性肠炎，需与其他病原体感染鉴别。

5. 血液检查：

   • 贫血：血红蛋白水平降低（20%-30%），常见于慢性疾病状态。
   • 肝脾肿大：触诊可发现肝脏或脾脏体积增大（10%-20%）。
   • 皮肤损害：出现皮疹、紫癜等皮肤病变（5%-15%）。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（痰涂片、培养、分子生物学检测）和HIV感染证据（抗体阳性、CD4+ T细胞计数下降）。
• 辅助检查以影像学（胸部X线或CT扫描、PET-CT）和临床评估（淋巴结活检、脑脊液检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如痰涂片、培养、分子生物学检测）和免疫状态指标（如CD4+ T细胞计数）。

权威依据：WHO《HIV/AIDS和结核病指南》、IDSA指南。