急性肾乳头坏死Acute renal papillary necrosis

关键词

急性肾乳头坏死（Acute Renal Papillary Necrosis, ARPN）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 组织病理学检查：通过肾脏活检或手术标本，发现肾乳头区域的缺血性坏死和/或感染性坏死。

2. 必须条件：

   • 典型临床表现：
     • 血尿（肉眼可见或镜下血尿）。
     • 腰痛（多位于腰部一侧，程度从轻微不适到剧烈难忍不等）。
   • 影像学证据：
     • 静脉肾盂造影（IVP）显示环形征或肾乳头缺失。
     • CT扫描显示肾乳头坏死区域及其并发症。

3. 支持条件：

   • 基础性疾病：
     • 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）。
     • 尿路梗阻（如结石、肿瘤等）。
     • 严重肾盂肾炎。
   • 药物及毒素暴露史：
     • 长期过量使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。
     • 使用氨基糖苷类抗生素或其他可能引起肾损伤的药物。
   • 实验室检查：
     • 血清肌酐升高，反映肾功能受损。
     • 尿常规检查发现红细胞增多，有时可见白细胞和脓细胞。
     • 尿培养阳性，提示继发性感染。
   • 发热寒战：提示可能存在继发性感染，尤其当合并急性肾盂肾炎时更为明显。
   • 排尿异常：包括尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
   • 全身症状：部分重症病例可出现恶心呕吐、食欲减退甚至意识模糊等中毒表现。

4. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项，并且有至少一个“支持条件”即可确诊。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 静脉肾盂造影（IVP）：
     • 异常意义：显示环形征或肾乳头缺失，是ARPN的典型影像学特征。
   • 超声检查：
     • 异常意义：可见肾脏增大、水肿，有时可见输尿管扩张。
   • CT扫描：
     • 异常意义：可以更清晰地显示肾乳头坏死区域及其并发症，如脓肿形成。

2. 实验室检查：

   • 血清肌酐：
     • 异常意义：显著升高（>1.5 mg/dL），反映肾功能受损。
   • 尿常规：
     • 异常意义：红细胞增多，有时可见白细胞和脓细胞。
   • 尿培养：
     • 异常意义：如果存在感染，可以检出病原菌。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：显著升高（>50 mg/L），提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 血沉（ESR）：
     • 异常意义：升高，非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 临床鉴别检查：

   • 尿路结石：
     • 判断逻辑：通过影像学检查排除尿路结石引起的腰痛和血尿。
   • 急性肾盂肾炎：
     • 判断逻辑：通过尿培养和影像学检查排除单纯性急性肾盂肾炎。
   • 其他肾脏疾病：
     • 判断逻辑：通过肾脏活检或其他影像学检查排除其他肾脏疾病。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清肌酐：

   • 显著升高（>1.5 mg/dL）：反映肾功能受损，提示急性肾损伤。

2. 尿常规：

   • 红细胞增多：提示血尿，常见于ARPN。
   • 白细胞和脓细胞阳性：提示继发性感染，常见于合并急性肾盂肾炎的患者。

3. 尿培养：

   • 阳性：提示继发性感染，需要进行针对性的抗生素治疗。

4. C反应蛋白（CRP）：

   • 显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应，常见于伴有感染的ARPN。

5. 血沉（ESR）：

   • 升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标综合判断。

6. 血液生化检查：

   • 电解质紊乱：如高钾血症、代谢性酸中毒等，提示肾功能受损。
   • 贫血：常见于慢性肾脏疾病背景下的ARPN患者。

四、总结

• 确诊核心依赖于典型的临床表现（血尿、腰痛）和影像学证据（IVP或CT扫描），结合基础性疾病、药物及毒素暴露史以及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（IVP、超声、CT）和实验室检查（血清肌酐、尿常规、尿培养）为主，帮助明确诊断并排除其他疾病。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血清肌酐、尿常规和尿培养结果，同时注意C反应蛋白和血沉的变化，以评估炎症反应和感染情况。

权威依据：美国肾脏病学会（ASN）指南、欧洲泌尿外科学会（EAU）指南。