肝母细胞瘤，混合上皮性-间变性Hepatoblastoma, mixed epithelial-mesenchymal

核心定义

肝母细胞瘤，混合上皮性-间叶性的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 上皮成分：
     • 胎儿型：细胞呈多角形，胞浆透亮或颗粒状，核圆形/卵圆形，可见单个核仁；细胞排列成板状，伴小胆管和肝窦样结构，常伴髓外造血。
     • 胚胎型：细胞较小、长形，胞浆少，核深染；呈实性梁状、索状排列，偶见菊形团或管状分化。
     • 罕见亚型：间变性小细胞型（类似神经母细胞瘤）、巨梁状亚型（类似肝细胞癌）、肠型（腺样结构伴鳞状分化）。
   • 间叶成分：
     • 常见骨、软骨或梭形细胞；罕见横纹肌或神经成分。
     • 可见多核巨细胞，部分病例伴促性腺激素分泌（如性早熟）。

2. 免疫组化特征

   • 上皮成分标记：
     • AFP（甲胎蛋白）：分化较低的上皮成分强阳性。
     • α-1抗胰蛋白酶（A1AT）：胎儿型成分阳性。
     • 谷氨酰胺合成酶（GS）：胎儿成分过表达（WNT信号通路下游靶标）。
   • 间叶成分标记：
     • Vimentin：间叶成分普遍阳性。
     • 骨/软骨标记：如S-100（神经成分）、骨钙素（骨分化）。

3. 分子病理特征

   • WNT通路激活：胎儿型常伴CTNNB1突变（β-catenin核定位）。
   • MYC扩增：胚胎型与MYC基因扩增相关，提示侵袭性。
   • TP53突变：罕见，但可能与不良预后相关。

4. 鉴别诊断

   • 肝细胞癌（HCC）：成人多见，AFP阳性但无胚胎性分化；分子特征不同（如TERT启动子突变）。
   • 神经母细胞瘤：小圆蓝细胞肿瘤，突触素（Syn）阳性，无肝细胞分化。
   • 畸胎瘤：含三胚层成分（如神经、上皮、间叶），但无肝母细胞瘤的胚胎性肝细胞特征。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 亚型归属：肝母细胞瘤的混合型亚型，包含上皮与间叶成分。
   • WHO分类：属于胚胎性肝恶性肿瘤，恶性程度高，儿童期发病为主（<5岁）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：混合型可能因间叶成分更具局部侵袭性（如血管侵犯）。
   • 转移倾向：常见肺转移，罕见肝外转移（如骨、脑）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 胎儿型：高分化，预后较好。
   • 胚胎型：低分化，与不良预后相关。

2. 分期（SIOPEL分期系统）

   • Ⅰ期：肿瘤局限于单个肝段（如右后段或左外段）。
   • Ⅱ期：肿瘤累及单叶（右叶或左叶）。
   • Ⅲ期：跨叶侵犯（如右叶+右前段）。
   • Ⅳ期：全肝受累（四段均侵犯）。
   • 附加风险因素：肝外浸润（e）、血管侵犯（v）、门静脉/腔静脉受累（p）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄<1岁、肿瘤巨大（>5 cm）、快速进展、远处转移。

2. 病理高危因素

   • 胚胎型或间变性成分、血管侵犯、残留肿瘤>2%（化疗后）。

3. 复发与转移风险

   • 混合型复发率较高（尤其胚胎型成分为主时），肺转移是主要转移途径。

五、临床管理建议（简要）

• 多学科协作：手术切除联合化疗（如cisplatin/doxorubicin）。
• 肝移植：Ⅳ期或无法切除病例可考虑术前化疗后移植。
• 随访重点：甲胎蛋白（AFP）监测、影像学评估复发。

总结

肝母细胞瘤混合上皮-间叶型是一种儿童期恶性肝脏肿瘤，以胚胎性肝细胞与间叶成分共存为特征。其生物学行为与组织学亚型（胎儿型 vs. 胚胎型）密切相关，需结合分子标志物（如WNT/MYC通路）及分期系统制定个体化治疗策略。

参考文献

1. Sergi CM, et al. Teratoid Hepatoblastoma: An Intriguing Variant. Pediatr Dev Pathol. 2010.
2. 李龙, 等. 小儿肝母细胞瘤疾病介绍. 中国小儿外科杂志. 2018.
3. Hepatoblastoma (WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 5th ed.). IARC Press, 2019.
4. 张杰, 等. 肝母细胞瘤的分子病理学进展. 中华病理学杂志. 2022.