复合的混合性和间质性肿瘤，恶性Complex mixed and stromal neoplasms, malignant

核心定义

复合的混合性和间质性肿瘤，恶性（Malignant Mixed and Stromal Neoplasms）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 上皮成分：
     • 常见腺管样或囊性扩张结构，由单层扁平或立方上皮组成，通常无异型性或低度异型性。
     • 腺腔内可见黏液分泌或囊性变，偶见乳头状增生。
   • 间质成分：
     • 梭形细胞呈束状、编织状或席纹状排列，伴胶原化或黏液样基质。
     • 间质细胞常有中度至高度异型性，可见核分裂象（＞5/10 HPF）及局灶坏死。
     • 部分病例可见软骨样、骨化或横纹肌样分化（异源性成分）。
   • 混合特征：
     • 上皮与间质成分呈空间混合，无明确起源关系。
     • 间质成分常为肿瘤主导部分，呈浸润性生长，侵犯周围组织或血管。

2. 免疫组化特征

   • 上皮成分：
     • 细胞角蛋白（CKpan、CK7）弥漫阳性，E-cadherin阳性。
     • 上皮膜抗原（EMA）部分阳性。
   • 间质成分：
     • 波形蛋白（Vimentin）弥漫阳性，CD99（MIC2）强阳性。
     • 肌源性标记（如SMA、Desmin）及脂肪/软骨标记（S100、CD34）通常阴性。
     • 肾源性标记（如CD10）常阴性，与肾细胞癌鉴别。
   • 关键标记物：
     • WT-1、bcl-2可呈局灶阳性，但无特异性。

3. 分子病理特征

   • 目前缺乏特异性驱动基因突变或染色体异常的报道。
   • 少数病例显示YWHAE（酪氨酸激酶结合蛋白）基因融合，但非普遍标志。
   • 染色体拷贝数变异（如1q增益、9p缺失）可能与恶性行为相关。

4. 鉴别诊断

   • 肾细胞癌（RCC）：透明细胞型RCC表达CD10、CAIX，增强扫描呈快进快出模式。
   • 腺肌瘤病：良性间质增生，无异型性及浸润性生长。
   • 转移性肿瘤：如乳腺癌或软组织肉瘤转移，需结合临床病史及免疫组化（如ER、HER2）。
   • 恶性苗勒管混合瘤（UCS）：子宫来源，含癌与肉瘤成分，雌激素受体（ER）常阳性。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • ICD-O-3编码：8800/3（混合性间叶性肿瘤，恶性）。
   • WHO分类：
     • 肾混合性上皮间质瘤（MEST）为典型代表，属软组织肿瘤中的混合性肿瘤。
     • 其他部位（如卵巢、肺）类似肿瘤需结合原发灶特征分类。

2. 生物学行为

   • 局部侵袭性：肿瘤常侵犯肾包膜、血管，但转移率较低（约10%-20%）。
   • 复发风险：与手术切缘状态相关，残留间质成分易局部复发。
   • 预后：低级别肿瘤（无坏死、低核分裂）预后较好，高级别或转移者5年生存率＜50%。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分级：
     • 低级别：间质细胞异型性轻，核分裂＜5/10 HPF，无坏死。
     • 高级别：核异型显著，核分裂≥5/10 HPF，伴坏死或异源性成分。
   • WHO分类暂未统一分级系统，需结合组织学特征综合判断。

2. 分期

   • TNM分期（参考肾癌系统）：
     • T1-T4：肿瘤大小及局部侵犯程度。
     • N0/N1：区域淋巴结转移。
     • M0/M1：远处转移（如肺、骨）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤直径＞5 cm。
   • 术前影像学提示血管侵犯或包膜破裂。

2. 病理高危因素

   • 高级别间质成分（核分裂≥5/10 HPF，坏死）。
   • 异源性间质分化（如软骨肉瘤成分）。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发率：20%-30%（与切缘阳性相关）。
   • 远处转移：主要转移至肺、骨，发生率约15%。

五、临床管理建议（可选）

• 手术切除：根治性肾切除或保留肾单位手术，需确保切缘阴性。
• 辅助治疗：无标准方案，高级别或转移病例可尝试化疗（如多柔比星）或放疗。
• 随访监测：定期影像学检查（CT/MRI）及尿液/血液肿瘤标志物监测。

总结

复合的混合性和间质性肿瘤（恶性）以肾MEST为代表，病理特征为上皮与间质成分混合，间质呈梭形细胞增生伴异型性。其生物学行为介于良性与高度恶性肿瘤之间，需与肾细胞癌、转移性肿瘤等鉴别。预后与分级、分期密切相关，手术完全切除是改善预后的关键。

参考文献

1. Folpe AL, et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (5th ed.). Lyon: IARC, 2020.
2. Zhou M, et al. Clinicopathologic analysis of mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. China Journal of Modern Medicine, 2016.
3. Cheville JC, et al. Tumors of the Kidney, Renal Pelvis, and Ureter. In: Folkins’ Tumors: Atlas of Tumor Pathology. 5th ed. Washington, DC: AFIP, 2017.