容量缺失Volume depletion

关键词

容量缺失的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 容量测量：通过中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAWP）监测，明确血容量不足。这是确诊容量缺失的最可靠方法之一。
   • 液体复苏反应：给予适量的晶体液或胶体液后，患者的心率、血压等生命体征明显改善，尿量增加。

2. 必须条件：

   • 病史和临床表现：存在明显的体液丢失病史（如出血、呕吐、腹泻、大面积烧伤等），且伴有典型的症状和体征（如口渴、恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤弹性下降、心率增快、血压下降等）。
   • 体格检查：出现低血压、心动过速、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、少尿或无尿等体征。

3. 支持条件：

   • 实验室检查：
     • 电解质紊乱：低钠血症、高钾血症等。
     • 血液浓缩：血红蛋白浓度升高、血细胞比容升高。
     • 肾功能异常：尿比重升高、肌酐清除率降低。
   • 影像学检查：
     • 胸部X线：心脏大小正常或缩小，心包积液少见。
     • 超声检查：评估心脏前负荷，显示心脏充盈不足。
   • 其他检查：
     • 体重下降：短时间内体重显著下降。
     • 尿量减少：24小时尿量小于500ml或每小时尿量小于0.5ml/kg。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 判断逻辑：观察心脏大小是否正常或缩小，排除心包积液。
   • 腹部超声：
     • 判断逻辑：评估腹腔内是否有积液，如肝硬化引起的腹水。
   • 心脏超声：
     • 判断逻辑：评估心脏前负荷，检测是否存在心脏充盈不足。

2. 临床鉴别检查：

   • 中心静脉压（CVP）监测：
     • 判断逻辑：CVP < 5 mmHg提示低血容量；CVP > 15 mmHg提示心功能不全。
   • 肺动脉楔压（PAWP）监测：
     • 判断逻辑：PAWP < 5 mmHg提示低血容量；PAWP > 18 mmHg提示左心功能不全。
   • 尿量监测：
     • 判断逻辑：24小时尿量小于500ml或每小时尿量小于0.5ml/kg提示肾脏灌注不足。

3. 流行病学调查：

   • 病史追溯：
     • 判断逻辑：明确患者是否有近期大量体液丢失的病史，如外伤性出血、消化道出血、呕吐、腹泻、大面积烧伤等。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血常规：
     • 血红蛋白浓度升高：> 16 g/dL（男性）或 > 15 g/dL（女性）提示血液浓缩。
     • 血细胞比容升高：> 45%（男性）或 > 40%（女性）提示血液浓缩。
   • 电解质检查：
     • 低钠血症：血钠 < 135 mmol/L。
     • 高钾血症：血钾 > 5.0 mmol/L。
   • 肾功能检查：
     • 尿素氮（BUN）升高：> 7.14 mmol/L。
     • 肌酐升高：> 110 μmol/L（男性）或 > 97 μmol/L（女性）。
     • 尿比重升高：> 1.020。

2. 尿液检查：

   • 尿比重升高：> 1.020 提示肾脏浓缩功能增强。
   • 尿量减少：24小时尿量 < 500 ml 或每小时尿量 < 0.5 ml/kg 提示肾脏灌注不足。

3. 生化检查：

   • 乳酸水平升高：> 2.0 mmol/L 提示组织灌注不足。
   • 血糖水平：可能升高或降低，需结合其他指标综合判断。

4. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）延长：> 12.0 秒提示凝血功能障碍。
   • 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：> 37.0 秒提示凝血功能障碍。

四、总结

• 确诊核心依赖于病史、临床表现及体格检查，结合实验室检查结果进行综合判断。
• 辅助检查以影像学（如胸部X线、腹部超声、心脏超声）和中心静脉压监测为主，帮助排除其他疾病并评估病情严重程度。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液浓缩、电解质紊乱及肾功能异常等指标。

权威依据：《BMJ临床实践》、《医学三基》、《中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南》等。