未特指的心律失常Unspecified Cardiac arrhythmia

关键词

未特指的心律失常 (BC9Z) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 心电图（ECG）确诊证据：
     • 记录到持续性或阵发性心率和/或节律异常，且不符合特定心律失常分类标准（如房颤、室速等）。
     • 异常表现需满足以下至少一项：
     • 心率持续＞100次/分（心动过速）或＜60次/分（心动过缓）；
     • RR间期绝对不规则（无规律性）；
     • P波与QRS波群传导关系异常（如非1:1传导）。

2. 支持条件（临床与排除依据）：

   • 典型症状组合：
     • 心悸 + 以下至少1项：胸闷/胸痛、头晕/晕厥、乏力（出现几率≥40%）。
   • 排除特定病因：
     • 无结构性心脏病（超声心动图正常）；
     • 电解质（血钾、血镁、血钙）及甲状腺功能（TSH、FT4）在正常范围；
     • 未使用致心律失常药物（如洋地黄、抗抑郁药）。
   • 动态监测支持：
     • Holter监测记录到症状相关性心律失常（症状发作时ECG异常）。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"即可初步诊断。
   • 需同时满足以下两项以排除其他疾病：
     • 支持条件中的"典型症状组合"；
     • 至少一项"排除特定病因"证据。

二、辅助检查

检查项目树
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[无创检查] A --> C[有创检查（必要时）] B --> B1[心电图 ECG] B --> B2[动态心电图 Holter] B --> B3[事件记录器] B --> B4[运动负荷试验] B --> B5[超声心动图] C --> C1[电生理检查 EPS] C --> C2[植入式心电记录仪]

判断逻辑

1. 心电图（ECG）：

   • 判断逻辑：基础筛查工具，识别心率/节律异常模式。
   • 异常关联：发现P波缺失、QRS波宽大畸形时需排查房扑/室速。

2. 动态心电图（Holter）：

   • 判断逻辑：捕捉阵发性心律失常，计算异常心律负荷（如室早＞500次/24h）。
   • 关联解读：症状与ECG异常同步出现可确诊；无症状性心律失常需评估风险。

3. 超声心动图：

   • 判断逻辑：排除结构性病因（如瓣膜病EF＜50%、心肌肥厚＞13mm）。
   • 关键指标：左室射血分数（LVEF）＜40%提示心源性猝死高风险。

4. 电生理检查（EPS）：

   • 判断逻辑：诱发隐匿性传导通路（如旁路），定位异常起搏点。
   • 适用场景：晕厥反复发作且无创检查阴性时。

三、实验室检查的异常意义

1. 电解质系列：

   • 血钾＜3.5 mmol/L：增加触发室性心律失常风险，需紧急补钾。
   • 血镁＜0.7 mmol/L：与尖端扭转型室速相关，静脉补镁指征。

2. 甲状腺功能：

   • TSH＜0.1 mIU/L + FT4升高：提示甲亢性房颤，需抗甲状腺治疗。
   • TSH＞10 mIU/L：甲减性心动过缓，替代治疗后可逆转。

3. 心肌损伤标志物：

   • hs-cTnT＞14 ng/L：提示心肌缺血诱发心律失常，需冠脉评估。

4. BNP/NT-proBNP：

   • BNP＞400 pg/mL：提示心力衰竭参与心律失常，强化抗心衰治疗。

5. 药物浓度监测：

   • 地高辛＞2.0 ng/mL：中毒风险，停用并给予地高辛抗体。

四、诊断流程总结

1. 核心确诊：依赖ECG/Holter记录到无法分类的心律失常。
2. 病因筛查：必须排除电解质紊乱、甲亢、结构性心脏病及药物影响。
3. 风险评估：
   • LVEF＜35% + 非持续性室速 → 需ICD植入；
   • 晕厥 + EPS诱发出室速 → 射频消融指征。

参考文献：

• 2022 ESC《室性心律失常与心源性猝死预防指南》
• 2023 ACC/AHA《心律失常诊断与管理指南》
• Braunwald《心脏病学》（第11版）
• 《中华内科杂志》心律失常诊疗专家共识（2024）