左心疾病所致肺动脉高压Pulmonary hypertension due to left heart disease

关键词

左心疾病所致肺动脉高压的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 右心导管检查：测量静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，同时肺毛细血管楔压（PCWP）>15 mmHg。
   • 超声心动图：显示右心室肥厚和扩张，三尖瓣反流速度提示肺动脉压力升高。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难（活动耐力下降，轻微体力活动即出现气短，严重者即使静息状态下也会有明显呼吸困难）。
     • 疲劳乏力（心输出量减少导致全身组织器官灌注不足，出现疲倦无力的症状）。
     • 夜间阵发性呼吸困难（尤其在平卧位时更为显著，体位变化增加了回心血量，加重了肺淤血程度）。
     • 水肿（右心功能代偿不良时可能出现外周水肿，多见于下肢及腹部）。
     • 胸痛（少数情况下，冠状动脉供血不足可能导致心绞痛发作）。
     • 晕厥（重度肺动脉高压可能诱发脑缺血，表现为短暂意识丧失）。
   • 心脏听诊异常：
     • P2亢进（第二心音肺动脉成分增强，超过主动脉成分A2）。
     • 三尖瓣区收缩期杂音（由于右心室肥厚和扩张，三尖瓣关闭不全导致）。
     • 剑突下心脏搏动增强（右心室肥大导致剑突下区域搏动感增强）。
   • 影像学检查：
     • 超声心动图显示右心室肥厚和扩张，三尖瓣反流速度提示肺动脉压力升高。
     • 胸部X线检查显示肺动脉段突出，右心室增大。
     • CT和MRI显示肺动脉及其分支的解剖结构和功能状态，肺动脉扩张、右心室肥厚等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无右心导管检查结果，需结合超声心动图和临床表现进行综合判断。超声心动图提示右心室肥厚和扩张，且至少有两项典型临床表现或心脏听诊异常。

二、辅助检查

1. 血液动力学监测：

   • 右心导管检查：
     • 异常意义：直接测量肺动脉压力和肺毛细血管楔压，是诊断肺动脉高压的金标准。
     • 判断逻辑：mPAP≥25 mmHg，PCWP>15 mmHg，提示左心疾病所致肺动脉高压。

2. 超声心动图：

   • 右心室肥厚和扩张：
     • 异常意义：显示右心室结构和功能的变化，间接评估肺动脉压力。
     • 判断逻辑：右心室壁增厚，右心室腔扩大，三尖瓣反流速度增加。
   • 三尖瓣反流：
     • 异常意义：评估三尖瓣反流速度，间接估计肺动脉压力。
     • 判断逻辑：三尖瓣反流速度>2.8 m/s，提示肺动脉高压。
   • 肺动脉主干增宽：
     • 异常意义：肺动脉高压时，肺动脉主干直径增宽。
     • 判断逻辑：肺动脉主干直径>29 mm，提示肺动脉高压。

3. 胸部X线检查：

   • 肺动脉段突出：
     • 异常意义：肺动脉高压时，肺动脉段在胸部X线片上呈现凸出。
     • 判断逻辑：肺动脉段突出，中央肺动脉扩张。
   • 右心室增大：
     • 异常意义：右心室轮廓扩大，右心缘膨隆。
     • 判断逻辑：右心缘膨隆，心脏横径增大。

4. CT和MRI：

   • 肺动脉高压相关改变：
     • 异常意义：进一步评估肺动脉及其分支的解剖结构和功能状态，显示肺动脉扩张、右心室肥厚等。
     • 判断逻辑：肺动脉扩张，右心室肥厚，右心室腔扩大。

5. 心电图：

   • 右心室肥厚：
     • 异常意义：心电图可显示右心室肥厚的表现，如V1导联R波振幅增高、S波加深等。
     • 判断逻辑：V1导联R波振幅增高，S波加深，右胸导联QRS波群呈rS型。

6. 其他辅助检查：

   • B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：
     • 异常意义：BNP或NT-proBNP水平升高，提示心功能不全。
     • 判断逻辑：BNP>100 pg/mL，NT-proBNP>300 pg/mL，提示心功能不全。
   • 运动试验：
     • 异常意义：评估患者在运动过程中的心肺功能。
     • 判断逻辑：运动耐量下降，氧饱和度降低，提示心功能不全。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液动力学监测：

   • 右心导管检查：
     • mPAP≥25 mmHg：直接确诊肺动脉高压。
     • PCWP>15 mmHg：左心疾病所致肺动脉高压的主要标志。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：非特异性炎症标志物，提示慢性炎症状态。
     • 判断逻辑：CRP>10 mg/L，提示慢性炎症状态。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞计数升高，提示感染或炎症。
     • 判断逻辑：白细胞计数>10,000/μL，提示感染或炎症。

3. 心肌损伤标志物：

   • 肌钙蛋白I或T（cTnI或cTnT）：
     • 异常意义：心肌损伤标志物，提示心肌梗死或心肌损伤。
     • 判断逻辑：cTnI>0.04 ng/mL，cTnT>0.01 ng/mL，提示心肌损伤。

4. 肾功能指标：

   • 血尿素氮（BUN）：
     • 异常意义：反映肾功能状态，提示肾脏灌注不足。
     • 判断逻辑：BUN>20 mg/dL，提示肾功能不全。
   • 血肌酐（Cr）：
     • 异常意义：反映肾功能状态，提示肾脏灌注不足。
     • 判断逻辑：Cr>1.2 mg/dL，提示肾功能不全。

5. 电解质和酸碱平衡：

   • 血钾（K+）：
     • 异常意义：电解质紊乱，提示心功能不全。
     • 判断逻辑：K+<3.5 mmol/L 或 K+>5.0 mmol/L，提示电解质紊乱。
   • 血钠（Na+）：
     • 异常意义：电解质紊乱，提示心功能不全。
     • 判断逻辑：Na+<135 mmol/L 或 Na+>145 mmol/L，提示电解质紊乱。

6. 肝功能指标：

   • 谷丙转氨酶（ALT）：
     • 异常意义：反映肝功能状态，提示肝脏淤血。
     • 判断逻辑：ALT>40 U/L，提示肝功能异常。
   • 谷草转氨酶（AST）：
     • 异常意义：反映肝功能状态，提示肝脏淤血。
     • 判断逻辑：AST>40 U/L，提示肝功能异常。

7. 凝血功能指标：

   • 国际标准化比值（INR）：
     • 异常意义：反映凝血功能状态，提示凝血功能障碍。
     • 判断逻辑：INR>1.2，提示凝血功能障碍。
   • 部分凝血活酶时间（APTT）：
     • 异常意义：反映凝血功能状态，提示凝血功能障碍。
     • 判断逻辑：APTT>35秒，提示凝血功能障碍。

四、总结

• 确诊核心依赖于右心导管检查和超声心动图，结合典型症状及心脏听诊异常。
• 辅助检查以影像学（超声心动图、胸部X线、CT和MRI）和血液动力学监测为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌损伤标志物、肾功能指标、电解质和酸碱平衡等。

权威依据：

• 《欧洲心脏病学会指南》
• 《中国肺动脉高压诊治指南》

以上信息基于现有权威资料整理而成，旨在提供关于左心疾病所致肺动脉高压的基本理解和认识。