肺栓塞作为急性心肌梗死后的当前并发症Pulmonary embolism as current complication following acute myocardial infarction

关键词

肺栓塞作为急性心肌梗死后的当前并发症 (BA60.5) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • CT肺血管造影（CTPA）：直接显示肺动脉内的血栓。
     • 肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）：高概率或中等概率的异常结果，且与临床表现一致。
     • 肺动脉造影：直接观察到肺动脉内的血栓。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 突发性呼吸困难和气促（70%-90%）。
     • 胸痛（50%-70%），常为刺痛感或类似心绞痛。
     • 晕厥（10%-30%），尤其是大面积肺栓塞患者。
     • 焦虑和出汗（30%-50%）。
   • 体征：
     • 心动过速（70%-90%），心率超过100次/分钟。
     • 血压下降，严重者可出现休克（10%-20%）。
     • 颈静脉怒张（30%-50%）。
     • 肺部听诊异常（30%-50%），如干湿啰音或哮鸣音。
   • 实验室检查：
     • D-二聚体升高（80%-90%），但其敏感性高而特异性低，主要用于排除诊断。
     • 动脉血气分析：PaO2降低，PaCO2可能正常或降低（70%-90%）。
     • 胸部X线检查：可见局部肺野透亮度增加或楔形阴影（50%-70%）。
     • 超声心动图：右心室扩大、右心功能不全等间接征象（50%-70%）。
     • 下肢深静脉超声：发现下肢深静脉血栓（50%-70%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下三项：
     • 典型临床表现（突发性呼吸困难和气促）。
     • 体征（心动过速、血压下降等）。
     • 实验室检查异常（D-二聚体升高、动脉血气分析异常等）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • CT肺血管造影（CTPA）：
     • 异常意义：直接显示肺动脉内的血栓，是诊断肺栓塞的金标准。
   • 肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）：
     • 异常意义：高概率或中等概率的异常结果，结合临床表现有助于诊断。
   • 胸部X线检查：
     • 异常意义：可见局部肺野透亮度增加或楔形阴影，但无特异性，用于初步筛查。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：发现右心室扩大、右心功能不全等间接征象，提示可能存在肺栓塞。

2. 实验室检查：

   • D-二聚体检测：
     • 异常意义：D-二聚体升高，主要用于排除诊断。在急性心肌梗死后，D-二聚体水平可能升高，因此需结合其他检查结果综合判断。
   • 动脉血气分析：
     • 异常意义：PaO2降低，PaCO2可能正常或降低，提示低氧血症和呼吸功能障碍。
   • 下肢深静脉超声：
     • 异常意义：发现下肢深静脉血栓，有助于明确血栓来源。

3. 临床鉴别检查：

   • 心电图：
     • 异常意义：可能出现SIQIII TIII模式或其他非特异性改变，提示右心负荷增加。
   • 心脏标志物：
     • 异常意义：心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、CK-MB）升高，提示急性心肌梗死的存在，但不直接用于肺栓塞的诊断。

4. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者近期是否有长时间卧床、手术史、恶性肿瘤、口服避孕药等因素，评估血栓形成的风险。

三、实验室检查的异常意义

1. D-二聚体检测：

   • 阳性意义：D-二聚体升高，提示体内存在凝血和纤溶活动，但特异性较低，主要用于排除诊断。
   • 阴性意义：D-二聚体阴性，可以基本排除肺栓塞的可能性，尤其是在低风险人群中。

2. 动脉血气分析：

   • PaO2降低：提示低氧血症，常见于肺栓塞患者。
   • PaCO2正常或降低：提示过度通气，可能是机体对低氧血症的代偿反应。

3. 心电图：

   • SIQIII TIII模式：S波加深，Q波和T波倒置，提示右心负荷增加。
   • 其他非特异性改变：如右束支传导阻滞、T波倒置等，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。

4. 心脏标志物：

   • 肌钙蛋白升高：提示心肌损伤，常见于急性心肌梗死患者，但不直接用于肺栓塞的诊断。
   • CK-MB升高：同样提示心肌损伤，需结合其他检查结果综合判断。

5. 超声心动图：

   • 右心室扩大：提示右心负荷增加，可能是肺栓塞的表现之一。
   • 右心功能不全：提示右心室压力急剧升高，影响全身血液循环。

6. 下肢深静脉超声：

   • 阳性意义：发现下肢深静脉血栓，提示血栓来源，有助于诊断肺栓塞。
   • 阴性意义：未发现深静脉血栓，不能完全排除肺栓塞，需结合其他检查结果综合判断。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（CTPA、V/Q扫描、肺动脉造影），结合典型症状、体征及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（CTPA、V/Q扫描、胸部X线、超声心动图）和实验室检查（D-二聚体、动脉血气分析、心电图、心脏标志物）为主，避免依赖单一指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联影像学和临床表现，以提高诊断准确性。

权威依据：欧洲心脏病学会（ESC）指南、美国胸科医师学会（ACCP）指南。