冠状血管痉挛性疾病Coronary vasospastic disease

关键词

冠状血管痉挛性疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 冠状动脉造影：在无明显冠状动脉狭窄的情况下，观察到冠状动脉的局部或弥漫性痉挛。这是诊断冠状血管痉挛性疾病（CVD）的金标准。
• 心电图改变：心电图显示ST段抬高或T波倒置，特别是在静息状态下或夜间发作时更为明显。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

• 典型临床表现：
• 突发性胸痛，多位于胸骨后或左侧胸部，可放射至左肩背部乃至下颌。
• 夜间或清晨静息状态下容易发作，持续几分钟至半小时左右。
• 伴随症状如心悸、呼吸困难等。
• 实验室检查：
• C反应蛋白(CRP)水平升高（≥3 mg/L），提示炎症参与。
• 血清肌钙蛋白I或T水平轻度升高，但通常低于急性心肌梗死的阈值。
• 影像学检查：
• 心电图显示ST段抬高或T波倒置。
• 超声心动图发现心肌缺血区域的心室壁运动异常。
• 核素心肌灌注显像评估心肌缺血的程度和范围。

3. 阈值标准：

• 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
• 若无冠状动脉造影证据，需同时满足以下两项：
• 典型临床表现（突发性胸痛+心电图改变）。
• 实验室检查和影像学检查的支持条件。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

• 冠状动脉造影：
• 异常意义：直接观察到冠状动脉的局部或弥漫性痉挛，是诊断的金标准。
• 心电图：
• 异常意义：ST段抬高或T波倒置，提示心肌缺血。
• 超声心动图：
• 异常意义：发现心肌缺血区域的心室壁运动异常，支持心肌缺血的诊断。
• 核素心肌灌注显像：
• 异常意义：评估心肌缺血的程度和范围，进一步确认心肌缺血的存在。

2. 临床鉴别检查：

• Holter监测：
• 判断逻辑：记录24小时内心电图变化，有助于捕捉短暂的心电图异常，尤其是夜间或静息状态下的ST段抬高。
• 心脏负荷试验：
• 判断逻辑：通过运动或药物诱导心脏负荷，观察是否有心绞痛症状和心电图改变，帮助排除劳力性心绞痛。

3. 血液检查：

• C反应蛋白(CRP)：
• 判断逻辑：CRP水平升高（≥3 mg/L）提示炎症参与，支持冠脉痉挛的诊断。
• 血清肌钙蛋白I或T：
• 判断逻辑：轻度升高（但低于急性心肌梗死的阈值）提示心肌损伤，但不一定是急性心肌梗死。

三、实验室检查的异常意义

1. 冠状动脉造影：

• 阳性结果：直接观察到冠状动脉的局部或弥漫性痉挛，确诊冠状血管痉挛性疾病。
• 阴性结果：排除其他冠状动脉病变，结合临床表现和其他检查结果综合判断。

2. 心电图：

• ST段抬高或T波倒置：提示心肌缺血，特别是静息状态下或夜间发作时更具有诊断价值。
• 正常心电图：不能排除冠状血管痉挛性疾病，需要结合其他检查结果。

3. C反应蛋白(CRP)：

• 升高（≥3 mg/L）：提示炎症参与，支持冠脉痉挛的诊断。
• 正常：不能排除冠状血管痉挛性疾病，需要结合其他检查结果。

4. 血清肌钙蛋白I或T：

• 轻度升高：提示心肌损伤，但不一定是急性心肌梗死，支持冠脉痉挛的诊断。
• 正常：不能排除冠状血管痉挛性疾病，需要结合其他检查结果。

5. 超声心动图：

• 心室壁运动异常：提示心肌缺血，支持冠状血管痉挛性疾病的诊断。
• 正常：不能排除冠状血管痉挛性疾病，需要结合其他检查结果。

6. 核素心肌灌注显像：

• 心肌缺血区域：评估心肌缺血的程度和范围，支持冠状血管痉挛性疾病的诊断。
• 正常：不能排除冠状血管痉挛性疾病，需要结合其他检查结果。

四、总结

• 确诊核心依赖于冠状动脉造影和心电图改变，结合典型症状及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（冠状动脉造影、心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像）和血液检查（CRP、肌钙蛋白）为主，避免依赖单一指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如冠状动脉造影、心电图改变）。

权威依据：《ESC Guidelines for the diagnosis and management of peripheral arterial diseases》、《Pathophysiology of Heart Disease》。