其他特指的遗传性纤维蛋白溶解缺陷Other specified Inherited fibrinolytic defects

关键词

其他特指的遗传性纤维蛋白溶解缺陷的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 基因检测阳性：
     • 检出明确致病性基因突变（如 PLG（纤溶酶原基因）、SERPINE1（PAI-1基因）、SERPINF2（α2-抗纤溶酶基因））。
     • 符合ACMG致病性评级标准（如错义突变导致功能丧失）。
   • 实验室证据：
     • 纤溶活性异常（如t-PA活性 >10 IU/mL 或 PAI-1活性 <5 IU/mL）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 出血倾向：
     • 反复皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血或月经过多（≥3次/年）。
     • 无创伤性消化道出血或术后异常出血。
   • 血栓事件：
     • 深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE），且排除获得性血栓风险因素（如肿瘤、抗磷脂综合征）。
   • 家族史：
     • 一级亲属中有类似出血/血栓病史（阳性预测值 >80%）。

3. 阈值标准：

   • 确诊：需同时满足以下两项：
     • 基因检测发现致病突变。
     • 纤溶活性检测异常（t-PA↑或PAI-1↓）。
   • 疑似病例（无基因证据）：需满足以下全部条件：
     • 典型出血/血栓临床表现。
     • 纤维蛋白原 <2.0 g/L 且 D-二聚体 >0.5 mg/L。
     • 排除其他凝血疾病（如血友病、肝病）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[凝血常规] A --> C[纤溶活性检测] B --> D[APTT/PT正常] B --> E[纤维蛋白原降低] C --> F[D-二聚体检测] C --> G[t-PA/PAI-1检测] F --> H[若升高 → 纤溶亢进] G --> I[若t-PA↑或PAI-1↓ → 支持诊断] A --> J[基因检测] J --> K[PLG/SERPINE1/SERPINF2突变] A --> L[影像学检查] L --> M[超声：深静脉血栓] L --> N[CTPA：肺栓塞]

判断逻辑

1. 凝血常规（APTT/PT）：

   • 正常结果：排除内源性/外源性凝血途径缺陷（如血友病）。
   • 纤维蛋白原降低：若<2.0 g/L且无肝病，提示纤溶亢进。

2. D-二聚体：

   • >0.5 mg/L：反映纤溶激活，但需排除DIC或急性血栓。
   • 持续升高：无血栓时支持遗传性纤溶缺陷。

3. t-PA/PAI-1检测：

   • t-PA >10 IU/mL：纤溶酶原过度激活 → 出血风险。
   • PAI-1 <5 IU/mL：抑制功能不足 → 血栓/出血风险。

4. 基因检测：

   • 优先检测：PLG、SERPINE1、SERPINF2基因。
   • 阴性结果：不排除疾病（可能为未知基因突变）。

5. 影像学检查：

   • 超声：深静脉血栓表现为血流信号消失、静脉扩张。
   • CT肺动脉造影（CTPA）：肺栓塞直接征象为充盈缺损。

三、实验室参考值的异常意义

处理建议

• 出血事件：
  • 抗纤溶药物（氨甲环酸）为首选，禁忌用于血栓患者。
• 血栓事件：
  • 抗凝治疗（低分子肝素）需谨慎，监测出血风险。
• 基因确诊者：
  • 家族成员筛查及遗传咨询。

四、总结

• 确诊核心：基因检测 + 纤溶活性异常（t-PA↑/PAI-1↓）。
• 关键辅助检查：凝血常规（排除其他疾病）→ 纤溶标志物（D-二聚体、t-PA/PAI-1）→ 基因检测。
• 实验室解读重点：
  • D-二聚体与纤维蛋白原联动分析（排除DIC）。
  • t-PA/PAI-1失衡是血栓与出血的共病机制。

参考文献：

1. ISTH《遗传性出血性疾病诊断指南》（2020）
2. Haematologica：纤溶系统遗传缺陷的分子机制
3. ACMG基因变异解读指南（2015）