体检报告上“血红蛋白浓度异常”的字样，常让不少人心里犯嘀咕：是不是得做骨髓穿刺啊？其实现代医学早已建立科学的分层诊断体系，骨髓穿刺虽为重要检测手段，但并非人人需要，需严格遵循临床指征。
营养性贫血的常规诊断路径
缺铁性贫血的诊断主要靠“指标组合判断”：先看血常规——若平均红细胞体积（MCV，反映红细胞大小）小于80飞升（fl）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）不到27皮克（pg），说明红细胞又小又缺乏血红蛋白，属于“小细胞低色素性贫血”；接着查血清铁蛋白（体内铁储存的“晴雨表”），若低于15微克/升（μg/L）提示铁缺乏；再加上转铁蛋白饱和度低于15%，诊断准确率能超过90%。这套“三级指标验证”体系，能有效区分单纯缺铁与慢性病引起的贫血。
巨幼细胞性贫血要先看红细胞“长相”：外周血涂片里，红细胞大小不一，还有椭圆形的大红细胞（平均红细胞体积超过100fl），同时中性粒细胞的细胞核会分成更多叶（多叶核现象）。若血清叶酸低于6.8纳摩尔/升（nmol/L）或维生素B12低于150皮摩尔/升（pmol/L），再结合红细胞、白细胞、血小板都减少（全血细胞计数三系减少），不用穿刺也能确诊。不过约5%的病例会出现指标矛盾，需定期复查动态观察。
血液系统疾病的特殊检查指征
若血细胞形态异常，或出现不明原因的全血细胞减少（红细胞、白细胞、血小板都少），骨髓穿刺的价值就不可替代了。比如再生障碍性贫血，诊断要求骨髓有核细胞数量不到20%，还需排除其他继发性原因；急性白血病要查骨髓中原始细胞（未发育成熟的细胞）比例是否超过20%，再通过免疫分型明确细胞来源；骨髓增生异常综合征则需综合评估细胞发育异常比例、染色体异常及临床表现。
有些特殊情况也需穿刺：若贫血伴随无法解释的发热、盗汗或体重下降，要排查骨髓转移癌、噬血细胞综合征等疾病；多发性骨髓瘤患者中，约30%以贫血为首发表现，骨髓检查能发现异常增生的浆细胞及M蛋白。这些情况下，穿刺能直接明确诊断。
现代诊疗的决策流程
临床诊疗遵循“循证医学决策树”：先做血常规、外周血涂片、铁代谢指标等基础检查。若发现乳酸脱氢酶（反映细胞损伤的酶）升高、未结合胆红素（与黄疸相关）增加或网织红细胞（刚生成的红细胞）异常，提示可能存在溶血，需进一步检查。仅在出现以下情况时考虑骨髓穿刺：持续不明原因全血细胞减少、外周血出现原始细胞、怀疑系统性疾病的特殊临床表现。
美国血液学会指南指出，80%的缺铁性贫血可通过非侵入性检查确诊；国内多中心研究也显示，规范应用三级诊断体系，能将不必要的穿刺率降至5%以下。大家需建立科学认知：既不用过度恐惧穿刺（现代技术已大幅降低痛感），也别拒绝必要的诊断——耽误病情更麻烦。医患充分沟通，结合个体情况做决策，才是最优的健康管理策略。
总的来说，面对血红蛋白异常，先做基础检查再判断是否需要穿刺。既不用一看到异常就恐慌，也别盲目拒绝必要检查。医患共同商量、结合个人情况决策，才能更好解决问题。
