拔牙后出现上颌窦穿孔合并真菌感染的鼻窦炎，是拔牙后比较少见的问题，一百个拔牙病例里还不到0.5个。不少患者碰到突然的鼻子症状会焦虑，但只要规范治疗，大多数能获得好的结果。下面从临床实际处理的角度，讲讲标准化的应对方法。
小穿孔观察期的科学管理
根据临床研究，直径不超过5毫米的上颌窦小穿孔，有七成多能自己长好。这时候要分步骤护理：每天用生理盐水（0.9%氯化钠溶液）冲洗鼻腔；用仰头含漱的方法漱口——仰头含住漱口液，轻轻漱一下再吐，减少对伤口的刺激；擤鼻子要注意，单侧擤的时候控制在3秒内，别太用力；睡觉的时候把床头垫高30度，形成半卧位，减轻鼻窦里的压力。不过如果穿孔边缘不整齐，或者已经有急性炎症，就不能用这个方法了。
抗真菌治疗的精准化实施
真菌感染里，曲霉菌占了近七成，白色念珠菌占两成左右。抗真菌治疗要分层次：局部用抗真菌药物雾化吸入；全身用药得根据肝肾功能选合适的药。疗程要持续到影像学检查显示黏膜不肿了，而且连续两次真菌培养都没查到真菌为止，通常需要4-6周。治疗期间要监测肝功能，建议每两周查一次血清谷丙转氨酶。
外科修复的技术要点
如果穿孔超过7毫米，或者保守治疗3个月（12周）都没好，就得做手术修复。现在常用鼻内镜下的修补术，成功率能到九成二。手术时优先用同侧中鼻甲的黏膜瓣（厚度1.2-1.5毫米），用“三明治”缝合法把黏膜瓣固定好，保证密封。术后要注意：前3天每天做鼻内镜检查伤口；用加了地塞米松（5mg/100mL）的冲洗液冲鼻子，预防瘢痕形成；4周内别坐飞机、避免气压剧烈变化的活动。术后6个月随访显示，八成九的患者没有复发。
特殊人群要特别注意：糖尿病患者要把血糖控制好，空腹血糖尽量低于7.0mmol/L，餐后低于10.0mmol/L；免疫力低的患者可能需要联合用预防性的抗真菌药。如果出现持续流脓鼻涕超过10天、眼睛周围肿胀，或者嗅觉减退，要赶紧去医院。检查的话，首选锥形束CT（分辨率能到0.2毫米）加鼻窦MRI（T2加权序列），能准确看清穿孔边缘的骨头情况。
预防方面，术前做三维影像评估，能把穿孔风险降低近八成。拔上颌后面的牙齿时，用分根法（把牙分成牙根再拔），用超声骨刀比普通工具能少35%的意外穿孔风险。术后护理要注意：24小时内别用热敷；吃饭喝东西的温度控制在25-37℃，别太烫也别太凉；别用吸管吸东西，防止负压把伤口吸开。定期维护口腔卫生，每周用两次氯己定含漱液漱口，能降低四成多的感染风险。
总的来说，拔牙后出现这种问题不用过度恐慌，小穿孔可以观察护理，大的或恢复不好的需要手术修复。关键是早发现、早规范治疗，平时注意预防，有异常症状及时找医生，大多数患者都能恢复得不错。
