抗凝治疗远离脑中风威胁

2015-06-02 18:17:12 家庭医生在线

在中国房颤日到来前夕，家庭医生在线采访了广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科，心内一区主任薛玉梅主任医师，请她就房颤问题为网友作解读。

心悸心慌是病吗？心慌、心悸是不是房颤？

如果你觉得心慌、心悸至少应该去做心律筛查，比如你不舒服的时候做份心电图。现在也有一些简单的手段可以检测，我们有单导联心电远程监测系统。有些病人如果反复发生心慌，又抓不到心电图，我们有个东西给他戴在手上，像个小手表一样，我们中心二楼有一个接收站，他如果不舒服的时候，有一个开关按一下，它会记录数据，再传送到我们中心来。我们中心刚刚设置了这样一个监测系统，还没有启用，星期一早上装机，弄好了以后，对病人的诊断率会提高。

什么叫房颤？

通过心电图诊断，一定要有心电图，摸脉搏一点都不齐，乱七八糟的，一会儿快、一会儿慢，而且快慢绝对不准，这可能是房颤了，这个时候再做个心电图，基本上就可以确诊。

房颤在中国有大概800万左右的发病人群，这个数字来源于胡大一教授牵头的流行病学数据，人群患病率0.77%。在所有房颤的病人中，年轻的病人也有，但多数是老年患者。随着年龄的增长而增加，比如总人群发病率是0.77%，到60岁以上就近4%，70岁以上大概占到8%，80岁以上占到10%，甚至10%以上。年龄越大，心房老化越容易得房颤，但它不是一个老年性的疾病，年轻人也可以有，十几岁的也有，可能跟家族有关系，或者小时候有心肌病等等情况。

房颤有什么症状？

心慌、心悸可能就是一个症状。很多病人觉得心慌、心跳不舒服去看病的，跳得特别快的病人会晕倒，还有一部分人会觉得气短，跳得太快，超过150以上，每一跳有效供血量不够，他会觉得眩晕、气促。但临床上有相当一部分病人是没有症状的房颤，没有任何症状，现在神经科比较重视这个问题，一些不明原因中风的病人，他们去进行筛查。在神经科内，缺血性中风、血栓的病人有25%都是与房颤相关的，所以神经科特别重视无正常房颤的筛查，有些病人最好的办法是植入一个监测器，像一个U盘那么大，装进去以后，比如一年或者三个月或者四季发生频繁，就可以把它取出来，在电脑里面可以看到它发作的时候是不是房颤，可以确诊，也可能是其他的心律失常等等，或者是病人多次做24小时心电图的监测，方便进行筛选。

房颤要做什么检查？

心慌、心悸的病人来到门诊，我们常规都会给他开一个普通心电图，开一个动态心电图，这是最基本的，因为病人来就医的时候往往是没有症状的，心律失常的诊断特别依赖他不舒服时候的心电，所以心电图是一个最基本的筛查。

房颤的病人，我们常规还给他查其他的，比如甲状腺，因为甲亢病人是非常常见有合并房颤的，还有高血压、风湿性心脏病、心血管疾病等，都要筛查。另外一个筛就是跑步机的那种，我们叫运动负荷实验，有些病人是活动后发生的，通过这些指标，一般专科医生要给大家做一个筛查。因为现在门诊专业化非常强，我们成立了房颤门诊，因为房颤确实比较难搞，走到其他医生可能不专业，治疗措施也不恰当，所以把这些病人归为我们这些专科医生来处理。

房颤是不是老年人太要担心的事情？

房颤大部分来说是老年人，60岁以上的人比普通人多了很多倍，普通人是0.77%，60岁以上是4%。但是有的病人也没有这么大年纪，我们需要在年轻人里面也要关注。

我们有时看到年轻的病人中风了，去神经科一看是房颤，可能是忽略了。哪些原因可以引起房颤？有些病人喝酒了，有心血管其他的疾病、心衰、睡眠呼吸暂停等等都会影响，还有一些炎症引起的房颤，特别是心脏的炎症，超声心电图异常表现等，所以引发房颤有很多因素，要一一给他排查。

房颤的高危人群有抽烟、喝酒，现在中青年房颤的比例在增高，确实跟生活节奏有关系，睡不好觉，这些都是有关系的。这是美国的Framingham心脏研究表明，40岁及以上人群中，有将近1/4的人在一生中会得房颤，不是说这个人群有1/4会得，而是每个人有1/4的几率，这个情况下我们要重视房颤，而且要注意体力上的压力、精神上的压力，要适当减轻，远离房颤的威胁，有心脏病的尽量控制心脏病。

房颤有什么危害？

正常房颤的病人有异常，房颤如果没有症状，你不看医生，是错的，一旦发生问题，是很严重的问题，不是说出现了后果我们才来治它，一旦发生，早期要干预它。

房颤是心房內的血液不能正常地泵出，滞留的血液会凝固成血块，血块由心脏流去脑部，最常见的就是堵塞脑部血管，血管堵住了，不能供血，就产生中风。房颤的病人如果发生了中风，中风的面积、致残率、致死率比非房颤病人要高很多。

中风分缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中一般是由于血块或脂肪块于血管內集聚所致，输送血液往脑部的血管狹窄或闭塞，造成脑部缺氧，约70%中风属此类。出血性脑卒中主要由于高血压或脑血管疾病，导致脑血管破裂，会有生命危险。房颤引起的主要是缺血性卒脑卒中。

房颤引发的脑卒中能预防吗？

我们刚才讲，这么多人处于中风危险，我们是不是看着他走向不归路？实际上是可以预防的。评分如果超过1分，特别是2分以上的病人，我们就要给他预防血栓的药。预防中风的药物有两大类，第一类是抗血小板药，防止血小板集结，形成血块。这类药主要有阿司匹林、氯吡格雷；第二是抗凝血药，透过抑制凝血因子，阻止血液凝聚。抗凝药有华法林和新型的抗凝药。临床上哪些病人吃抗血小板的药呢？主要是动脉粥样硬化的病人。但是任何药都有副作用，比如阿司匹林最大的问题就是胃痛，严重的，病人会出现胃出血。比如抗凝药，是让血液稀释，它的副作用是用过量就出血了，医生给你用一个抗凝药的时候，永远在做一个平衡，如果皮肤黏膜有点淤血，我们就要减量。

阿司匹林和抗凝药相比，阿司匹林让房颤病人脑中风的比例下降百分之十几，新的抗凝药能够使脑卒中中风的风险下降68%，相比之下，阿司匹林这几年在欧洲、美国的指南里面很少推荐，在中国可以用，评分1分的病人可以用，但是不是作为首先的推荐，有些病人在边远的乡下，或者经常去监测的地方很不方便，在偏远的地方就给他吃阿司匹林。

什么样的抗凝药管用？

抗凝药有传统的华法林和新型抗凝药，华法林因为临床上有50多年的历史，这个药最开始是老鼠药，灭鼠剂，老鼠一吃，剂量很大，就呼吸抑制，还没来得及出血就先死掉了，后来在实验中发现它很容易出血，它是一个很好的抗凝药，它是维生素K拮抗剂，在临床上又很便宜，多年来在临床上的动物实验积累之后，现在有它使用的方法，有专门的指南，这个药非常难用，但是用得好，它可以使房颤、脑中风的风险下降68%，它最大的危险性就是吃过量就麻烦了，最大的不方便之处就是它跟食物、药物有非常多的相互作用。广州人煲点汤，搞点中药调整一下身体，那真的要非常小心，华法林的监测要更频繁，患者觉得不方便，医生也觉得不方便，问题非常多，也就是临床上有这种需要。最近二三十年，大家一直在研究哪些药具有很好的抗凝效果，又不那么麻烦，能够取代华法林，最开始2010年第一个药得到了批准，也就是达比加群酯。

达比加群酯跟华法林进行对比，证明它跟华法林一样有很好的抗凝药效果，在安全性相比，出血风险相似，甚至更低，小剂量出血性更低，特别是颅内出血更低，在亚洲人群里面的亚组分析，达比加群酯的安全性更好，中国贡献了几百例，中国的数据提示，这些病人的出血风险更低。这个药不需要去调整剂量，相对来说它的效果更充分一点，安全性上还不错。

亚太地区，卒中的风险是非常高的，房颤的风险也是相当高的，现在在亚太地区，相对来说，出血病人更多一点，如果用药，用华法林出血风险更高一点。我们也参加了国内一些临床实验以及我们看了日本、香港、新加坡、台湾的一些数据，中国人对华法林的耐受性更差一些，出血风险就是高一些。基于之前的研究和华法林的出血情况，在亚太地区新的抗凝药会更好一点。如果患者有条件，也愿意建议选择新的抗凝药。

选服抗凝药需注意哪些事项？

在选择房颤抗凝药时应注重的是所选择的抗凝药对缺血性脑卒中的预防效果是不是好，药物能否持续24小时稳定性地保护房颤患者免于卒中威胁，以及它的安全性。

服用抗凝药时可采取一些小技巧，如以整杯水服下，与食物同时服用等，以减少消化不良，胃肠道不适症状的发生。

吃华法林要注意的事项有很多，这不能吃，那不能吃，病人说每天吃的东西基本上一模一样。吃华法林的病人相对来说生活质量要差一些。

这个药（达比加群酯）在食物上没有什么禁忌。